防旋股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折98例体会*

郑 斌 王文晔 谢孝枫 顾雪平

(苏州市立医院北区, 江苏 苏州 215008)

股骨粗隆间骨折约占髋部骨折的1/2，是老年患者最常见的骨折之一。常由低能量损伤引起，导致骨折的危险因素包括高龄、女性、骨质疏松和步态不稳[1]。多数骨科医生认为股骨粗隆间骨折应该早期手术，使骨折达到即刻稳定，患者可以早期离床活动，避免因长期卧床带来诸如血栓性静脉炎、坠积性肺炎、泌尿系统感染、肺部感染以及压疮等并发症[2]。然而就选择何种内固定方法最佳还存在争议。防旋股骨近端髓内钉(proximal femur nail antirotation,PFNA)是由AO内固定协会于2004年在股骨近端髓内钉(proximal femoral nail，PFN)的基础上设计改良而成的，设计这种新内固定的目的是为提高股骨粗隆间骨折的疗效，特别是针对老年患者[3]。近年来国内报道有所增加，但是各家报道的临床疗效不尽相同。我们采用PFNA治疗股骨粗隆间骨折取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年5月～2011年1 月,本院共收治股骨粗隆间骨折病人98例，其中男34 例，女64 例；平均76 岁(59～93岁)。致伤原因：车祸伤10例，摔伤88例。均为闭合性骨折。根据Evans分型，Ⅰ型22 例，Ⅱ型42 例，Ⅲ型22例，Ⅳ型12例。伤后至手术时间为6 h～5 d。对患者进行手术后6周、3个月、6个月、1年的随访，评估患者的恢复情况。

1.2 手术方法

根据患者情况采用全麻或腰麻硬膜外联合麻醉，患者麻醉显效后，仰卧位于可透射线的骨科专用牵引床上，在“C”形臂X线机监视下闭合复位成功后并维持复位。手术野常规消毒铺无菌单。手触确定股骨大粗隆顶点，在该顶点近端约5 cm处做一长约5 cm的切口，逐层切开阔筋膜，钝性分离臀中肌，以大粗隆顶点为进针点，插入导针，保护软组织，延导针扩髓到所准备插入的PFNA主钉。注意大粗隆区扩髓直径要比髓腔大2 mm，以防大粗隆劈裂。扩髓后插入PFNA主钉，并在“C”形臂X线机监视下调整其深度和方向。安装角度瞄准臂，在“C”形臂X线机监视下打入导针，使导针位于股骨头颈内，离关节软骨约5 mm，测量深度后，打开股骨外侧骨皮质，打入螺旋刀片,再在瞄准器下拧入远端锁定螺钉[4]。

1.3 术后处理

患者手术后常规使用抗生素3～5天，手术后第2天拔除引流管，14天拆线，鼓励患者手术后24小时从床上坐起，并开始做髋膝关节屈伸活动。术后6周部分负重，以后根据患者恢复情况逐渐增加负重。复查X线片了解骨折复位及愈合情况。

2 结 果

本组术后切口均达1/甲级愈合。患者均获随访，随访时间为10～18个月，平均13个月。93例术后3个月复查X线片见骨折愈合(图1)，5例未见骨痂生长。在随后的随访中98例骨折均达临床愈合，愈合时间为12周～20周，平均16周。无骨折延迟愈合、不愈合、感染及内固定失败，无螺钉切出股骨头颈，无旋转及短缩畸形等并发症发生。患者髋关节功能按Harris评分标准：优75例，良18例，优良率94.9%。

图1 股骨粗隆周围骨折及术后X线表现

3 讨 论

3.1 股骨粗隆间骨折常用内固定

股骨粗隆间骨折常用内固定包括动力髋螺钉(dynamic hip screws，DHS)、角度钢板(angular blade plate)、髓内钉(intramedullary nail)、股骨近端锁定加压钢板(proximal femur locking compression plate，PFLCP)等。但是就哪一种内固定方式最佳一直存在争论。尽管动力髋螺钉是被广泛应用的一种固定方式，但是用于不稳定性骨折时失败率较高， Saarenpaa 等[5]报道其再手术率高达8.2%。对于像Gamma钉(gamma nail，GN)、股骨近端髓内钉(proximal femoral nail，PFN)等髓内内固定系统，相比动力髋螺钉，其具有杠杆力臂较短，弯曲力矩较小等生物力学优势。然而已有报道GN的并发症高达12.7%～30%[5-6]。其中技术原因导致的失败为4.5%～17%， 从而导致较高的再手术风险[7]。对于 PFN的应用, Uzun 等[8]报道骨不连率为5.7%，术后内翻移位达25.7%，近端螺钉切出股骨头为5.7%，Z-效应和逆Z-效应发生率为14.3%，再手术率为14.3%。对于PFLCP的应用，虽然Zha等[9]报道有较高的骨折愈合率以及有限的并发症率，但是其报道患者钢板断裂率仍为1%，再手术率仍高达2%。

3.2 股骨粗隆间骨折治疗原则

股骨粗隆间骨折多见于老年人，由于老年患者一般体质较差，不宜长时间卧床，因此早期手术，坚强内固定，使患者尽可能早的离床活动已成为处理股骨粗隆间骨折的临床准则。虽然治疗粗隆间骨折的内固定器械较多，但是由于老年患者的自身体质较差，如骨质疏松以及合并一些内科疾病等，因此并不是每个内固定器械都适宜固定老年性股骨粗隆间骨折。不恰当的选择将带来严重的并发症。

PFNA是一种新的内固定器械，是在PFN基础上发展而来的，其突出的优势是固定于股骨头-颈部的螺旋刀片，这种特殊设计在打入过程中旋转，压紧松质骨，提高了螺旋刀片在股骨头颈内的锚合力，抗旋转作用更强，最大限度的减少了像螺钉切割股骨头[4]这一其他内固定常见的并发症。如有文献报道利用PFNA治疗股骨粗隆区骨折无1例出现螺钉切割股骨头[10-11]，与我们有相似的临床结果，但是他们报道部分患者术后出现大腿痛，我们很幸运，所有患者均未发现此并发症。徐耀增等[10]还研究了GN和PFNA在治疗股骨粗隆间骨折疗效的区别，他们认为相比GN，PFNA具有手术时间短、透视少、出血量少等优点，更适合治疗老年性股骨粗隆间骨折。

3.3 操作技巧及注意事项

闭合复位骨折有利于保护骨折周围微循环，促进骨折愈合，对移位骨折的闭合复位要掌握一定的技巧。我们术前尽量行骨折牵引，对骨折短缩畸形矫正后才进行手术处理，并且在骨科专用手术床上进行手术，以利术中复位。手术中在C臂X线机下查看复位情况及内固定位置，确保内固定位置恰当。因为已有报道PFNA承受扭转应力较角度钢板内固定系统差，循环的扭转应力容易导致螺旋刀片穿破股骨头,进入髋关节腔内，较差的骨折复位和内固定放置，将导致较差的临床结果[12]。由于亚洲患者体型一般较欧美患者矮小，故要选择经改良的适合亚洲人的PFNA内固定。

总之，我们认为PFNA是治疗股骨粗隆间骨折适宜选择，没有明显的手术禁忌症，可以达到优良的临床疗效。然而，即使相比以前传统的内固定系统，有较低的并发症，我们也必须根据以下原则选择内固定物：①患者个体的术前评估，特别是患者股骨干X线正侧位检查，看看股骨干有无明显的前弓，及髓腔有无明显狭窄；②手术组医师的治疗经验。

[1] Ahn J, Bernstein J.Fractures in brief: intertrochanteric hip fractures[J].Clin Orthop Relat Res，2010，468(5):1450-1452.

[2] Saarenpaa I，Heikkinen T，Ristiniemi J. Functional comparison of the dynamic hip screw and the Gamma locking nail in trochanteric hip fractures: a matched-pair study of 268 patients[J]. Int Orthop， 2009, 33(1): 255-260.

[3] Takigami I, Matsumoto K, Ohara A, et al. Treatment of trochanteric fractures with the PFNA (proximal femoral nail antirotation) nails system-report of early results[J]. Bull NYU Hosp Jt Dis，2008, 66(4): 276-279.

[4] 徐耀增, 耿德春，王现彬，等. 防旋股骨近端髓内钉与第三代Gamma钉治疗老年股骨粗隆间骨折的对比研究[J].中华创伤杂志，2011,27(1): 33-37.

[5] Egol KA, Kubiak EN, Fulkerson E, et al. Biomechanics of locked plates and screws[J]. J Orthop Trauma，2004,18:488-493.

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[11] 王文岳，杨天府，方跃，等.防旋股骨近端髓内钉治疗股骨逆粗隆间骨折[J].中国修复重建外科杂志,2009,23(11):1306-1309.

[12] Brunner A, Jckel JA, Babst R. The PFNA proximal femur nail in treatment of unstable proximal femur fractures-3 cases of postoperative perforation of the helical blade into the hip joint[J]. J Orthop Trauma, 2008, 22(10): 731-736.