沙美特罗替卡松联合孟鲁司特对哮喘患儿免疫功能的影响及疗效分析*

郝 珉 宋 文 任泽东

(枣庄市立医院儿科，山东 枣庄 277100)

支气管哮喘是由T淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、肥大细胞等多种炎性细胞及其分泌的细胞因子和炎性介质参与的变态反应性疾病。其中Th1/ Th2细胞功能失衡在支气管哮喘发病机制中占有非常重要的地位。吸入长效β2-受体激动剂和糖皮质激素及口服白三烯受体拮抗剂是目前抑制气道炎症、控制哮喘的主要治疗措施。本研究通过观察沙美特罗替卡松粉吸入剂联合孟鲁司特钠对支气管哮喘患儿的肺功能、Th1/ Th2平衡、嗜酸性粒细胞、IgE和哮喘控制水平的影响，来探讨其控制哮喘的可能机制。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2009年1月至2011年6月在本市三家医院就诊的支气管哮喘患儿100例。均符合中华医学会儿科学分会呼吸学组2008年修订的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》[1]。全部治疗对象纳入研究前1月内均无感染性疾病史和应用全身糖皮质激素史，均未规律吸入激素治疗，且排除慢性咳嗽、慢性消耗性疾病及合并心肝肾疾病。其中男52例，女48例，年龄6～14岁，平均(9.2±2.7)岁。随机分为治疗Ⅰ组和治疗Ⅱ组。治疗Ⅰ组50例，其中男27例，女23例，平均(9.2±2.7)岁。治疗Ⅱ组50例，其中男25例，女25例，平均(9.4±2.8)岁。两组患儿性别、年龄和病情严重程度均无显著差异(P⟩0.05)。

1.2 治疗方法

治疗Ⅰ组每日给予沙美特罗替卡松粉吸入剂(舒利迭)2次，早晚各1次。治疗Ⅱ组在给予沙美特罗替卡松粉吸入剂(每日2次，早晚各1次)的基础上，每日睡前口服孟鲁司特钠(顺尔宁)5 mg。疗程均为3个月。治疗期间病情急性发作可予吸氧、吸入短效β2-受体激动剂(沙丁胺醇)、异丙托溴铵、茶碱等常规治疗。

1.3 检测方法

1.3.1肺功能测定 采用德国耶格肺功能仪，于治疗前、后检测患儿肺功能。主要指标有：FCV(用力肺活量)、FEV1(第1秒用力呼气量)、FEV1/FCV(1秒率)、PEF(最大呼气流速)、PEF25(用力呼气25%肺活量时流速)、PEF50(用力呼气50%肺活量时流速)、PEF75(用力呼气75%肺活量时流速)。

1.3.2IL-4和INF-γ水平检测 取无菌肝素抗凝静脉血10 ml，常规分离外周血单个核细胞(PBMC)，用1640培养液调整细胞至2×106/ml。分别取1 ml注入24孔培养板中培养48 h后贴壁2 h，生理盐水洗涤2次，将细胞培养液移至1.5 ml塑料离心管中，以2000 r/min，离心10 min，离心半径20 cm，收集上清液。采用ELISA法检测INF-γ和IL-4的水平。试剂盒购自深圳晶美生物工程有限公司，严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.3.3外周血IgE水平和嗜酸性粒细胞(EOS)检测 应用抗-人-IgE单抗双抗夹心法(IRMA)测定外周血IgE水平，试剂盒购自北京北方试剂研究所，严格按照试剂盒说明书进行操作。血常规检测外周血嗜酸性粒细胞绝对数。

1.3.4哮喘控制测试(ACT) 由患儿家长理解并填写或回答测试问卷内容。ACT涉及患儿在过去4周内的哮喘对日常生活影响、呼吸困难次数、哮喘症状、急救药物使用等5个项目，每项目得分相加即为ACT总得分。25分为哮喘完全控制，20～24分为良好控制，10～19分为未控制，<10分为完全未控制。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组治疗前、后肺功能的比较

治疗Ⅰ组和治疗Ⅱ组在治疗前各肺功能指标无明显差异(P>0.05)。两组治疗后肺功能均较治疗前明显好转(P<0.01)，且治疗Ⅱ组较治疗Ⅰ组治疗后肺功能改善更为显著(P<0.05或0.01)，见表1。

表1 两组治疗前后肺功能的比较

2.2 两组治疗前、后IL-4、INF-γ、IgE水平和EOS的变化

治疗Ⅰ组和治疗Ⅱ组在治疗前IL-4、INF-γ、IgE水平和EOS均无明显差异(P>0.05)。两组治疗后肺功能IL-4、IgE、EOS水平和IL-4/ IFN-γ均较治疗前明显降低，而INF-γ较治疗前明显升高(P<0.05或0.01)，且治疗Ⅱ组较治疗Ⅰ组治疗后IL-4、IgE、EOS水平和IL-4/ IFN-γ的降低及INF-γ的升高更为显著(P<0.05或0.01)，见表2。

2.3 两组治疗前、后哮喘控制程度的比较

治疗Ⅰ组和治疗Ⅱ组在治疗前ACT评分无明显差异(P>0.05)。两组治疗后ACT评分均较治疗前明显增高(P<0.01)，且治疗Ⅱ组较治疗Ⅰ组治疗后ACT评分增高更为显著(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后IL-4、INF-γ、IgE、EOS水平和ACT评分的比较

3 讨 论

支气管哮喘是免疫功能失调所致的变态反应性疾病，T淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、IgE等多种免疫细胞或细胞因子参与慢性气道炎性反应。Th细胞(CD4+亚群)根据其分泌的细胞因子，分为Th1和Th2两个亚群。Th细胞按一定比例向Th1和Th2型细胞分化，Th1和Th2型细胞因子互相制约彼此的分化和功能，使其保持相对平衡状态，维持机体正常的细胞免疫和体液免疫功能。Th1细胞主要分泌IL-2、IFN-γ和TNF-β等细胞因子。Th2细胞主要分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-10和IL-13。Th1细胞分泌的干扰素-γ(IFN-γ)和Th2细胞分泌的白细胞介素-4(IL-4)作为特征性细胞因子，其比值可反映Th1/ Th2细胞功能水平。支气管哮喘患者Th1/Th2比例失衡，Th2细胞功能增强，Th1细胞功能减弱。调节Th1/Th2比例平衡对治疗支气管哮喘具有重大意义[2-5]。IgE和嗜酸性粒细胞(EOS)同样在支气管哮喘的发病中起很大的作用。IgE可以介导激活EOS释放大量的碱性蛋白质, 直接损害气道上皮细胞, 引起气道高反应。被激活的EOS能释放白三烯C4等炎性介质, 直接收缩支气管平滑肌、增加毛细血管通透性、促进黏液分泌。此外，嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(ECP)还能引起肥大细胞释放组胺，也是白三烯的重要来源。EOS还能促使肺成纤维细胞的迁移分化, 促进细胞外基质的合成和间质细胞的生成,引起气道平滑肌细胞层增厚、纤维化以及气道重塑[6]。

吸入性糖皮质激素能抑制哮喘炎症反应的多个环节, 是哮喘治疗中最主要的方法。其中丙酸氟替卡松对受体具有较高的亲和力，具有高脂溶性；吸入后在气道内的浓度高、停留时间长；吸收后生物利用度低，是理想的吸入性糖皮质激素。沙美特罗作用时间长，能松弛气道平滑肌，对支气管产生持久的舒张作用，而且能够增强黏膜纤毛的清除能力，降低血管通透性，调节肥大细胞和嗜碱性细胞的介质释放，并具有轻度的抗炎作用。孟鲁司特作为白三烯受体拮抗剂，能特异性有效抑制半胱氨酰白三烯受体，诱导Th1细胞分化、成熟，促进其细胞因子IFN-γ的表达，且能抑制Th2细胞分化、成熟及其细胞因子IL-4的产生，促进Th1/Th2细胞趋向平衡，抑制嗜酸粒细胞活化、增殖、分化，减少IgE的合成从而阻止变态反应性炎症的发生。孟鲁司特与吸入型糖皮质激素及β2受体激动剂还具有协同效应, β2受体激动剂舒张支气管平滑肌, 扩张小气管, 增加黏膜廓清能力, 有效解除气道痉挛。吸入性糖皮质激素(ICS) 作用于炎症的起始阶段, 孟鲁司特钠作用于炎症的迟发阶段[7-10]。

本研究结果显示，两组治疗后肺功能IL-4、IgE、EOS水平和IL-4/ IFN-γ均较治疗前明显降低，而INF-γ较治疗前明显升高(P<0.05或0.01)，且联合组较单药组治疗后IL-4、IgE、EOS水平和IL-4/ IFN-γ的降低及INF-γ的升高更为显著(P<0.05或0.01)。表明沙美特罗替卡松粉吸入剂联合孟鲁司特钠能有效的促进Th1/Th2细胞平衡，抑制嗜酸粒细胞增殖，减少IgE的合成，从而有效的抑制支气管哮喘的发作。

而肺功能检查和哮喘控制测试作为监测和评估支气管哮喘患儿病情的重要方法，也证明了联合用药的有效性[11-12]。本研究结果显示，两组治疗后肺功能、ACT评分均较治疗前明显好转(P<0.01)，且联合组较单药组治疗后肺功能改善、ACT评分增高更为显著(P<0.05或0.01)。

综上所述，沙美特罗替卡松粉吸入剂联合孟鲁司特钠能有效的改善支气管哮喘患儿的Th1/Th2细胞平衡和肺功能，控制哮喘的发作。

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