常规超声在颅脑占位性病变切除术中的应用

刘会昭，王松涛，贾维广，袁 俊，钟建卫

常规超声在颅脑占位性病变切除术中的应用

刘会昭1，王松涛2，贾维广3，袁 俊4，钟建卫4

常规超声;术中超声;颅内占位性病变

近年来，术中超声在颅脑占位性病变手术中的应用越来越广泛，可极大地提高手术切除率，减少手术副损伤，缩短手术时间。但术中超声多需要配备专用设备或专用术中探头，价格昂贵，且探头种类较少，不同品牌探头之间无法兼容，在一定程度上限制了术中超声的推广和应用。笔者在没有术中超声专业仪器和探头的情况下，于2009－01至2011－09在颅脑占位性病变切除术中使用常规超声做术中定位和引导，探讨常规超声在颅脑占位性病变切除术中应用的可能性和可靠性。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取我院神经外科收治的颅内占位性病变手术患者27例，均在术前进行了CT/MRI检查，发现颅内占位性病变。男16例，女11例，平均29.8岁。其中胶质瘤22例(单发病灶21例，多发病灶1例，共计病灶24个)，颅内动静脉畸形(arteriovenous malformation，AVM)1例，脑脓肿3例(单发病灶2例，多发病灶1例，共计病灶5个)，脑囊虫1例。所有患者病灶共计31个，以上结果均经术后病理证实。

1.2 方法 应用国产迈瑞M5型彩色超声诊断仪，随机配备3C5s型凸振探头(宽7.2 cm，厚2.5 cm)和7L4s型探头(宽4.5 cm，厚2.0 cm)，频率分别为2.5 ～5 MHz和5 ～10 MHz。常规开颅去骨瓣后，探头表面涂耦合剂，外套无菌塑料套，先经硬膜外对颅内病灶进行探查，随后打开硬膜，将探头直接放置在脑组织表面进行探测，记录病变部位、大小、病变回声、边界与周围水肿程度、内部及周边血流情况。病灶切除后，残腔灌注生理盐水，用术中超声了解病变切除程度。

1.3 结果 所有病变术中超声均能清晰显示，31个病灶经术中超声引导均被找到并予以切除。手术完成后，5例病灶位于大脑凸面者(共计5个病灶)因体位关系，残腔内灌注的生理盐水无法存留，导致无法探查病变切除程度，其余22例病变超声判断切除程度与手术后MRI、CT结果一致。术中各种病变的声像图特点如下。

胶质瘤:声像图表现为单发或多发的圆形、椭圆形稍强回声区，回声多不均匀，边界多不清晰，周边低回声水肿带多见，部分可见坏死液化区(图1)。

图1 胶质瘤影像资料

AVM:表现为回声不均匀的强回声区，边界欠清晰，相邻脑组织回声稍增强。彩色多普勒血流成像(CDFI)表现为五彩镶嵌的血管团，形态不规则，边界清晰。供血动脉多普勒频谱呈高速低阻型，收缩期与舒张期流速均增高，以舒张期增高明显，峰值流速130 cm/s，频谱增宽，不规整，频窗消失;RI为0.45(图2)。

脑脓肿:单发或多发的混合回声区，液化坏死区域多呈低或无回声，实性部分多呈稍强回声或等回声，多边界清，形成液化者囊壁较厚，内可见液性暗区，部分可见分隔。周边多伴有水肿带，CDFI:周边可见血流信号。

图2 颅内动静脉畸形影像资料

脑囊虫:位于脑白质内，距皮层约3.5cm，为单发的椭圆形囊性结构，大小约1.2 cm×0.9 cm，有完整囊壁，内回声不均匀，囊内可探及呈偏强回声的头节，周边有胶质增生，呈稍强回声。CDFI:周边可探及条状血流信号。

2 讨 论

2.1 定位病灶 文献［1，2］报道，术中超声对颅内占位病灶的发现率为100%，笔者应用常规超声进行定位，所有病灶均能清晰显示，与文献报道一致。应用超声进行术中定位，可极大地简化探查病灶的过程，从而有效地缩短了手术时间，更重要的是避免了探查造成的不必要的脑组织损伤［1，2］。当然，由于常规超声的探头较大，需要有足够大的骨窗放置探头进行探查，一般骨窗要大于凸振探头宽度的2/3。对于一部分骨窗较小的病例，笔者的体会是，充分利用凸振探头的凸形优势，在骨窗内注入生理盐水后，将探头的一部分凸面放置于硬膜外或脑表面即可达到比较好的显示效果。进行这种操作时要注意用棉片或薄纱布保护好骨窗，防止探查过程中骨窗边缘与探头过分挤压导致探头外面的无菌套损坏而引发术后感染。笔者进行的27例术中探查中，有7例骨窗宽度在4.0 cm左右，应用以上的操作均准确发现了颅内病灶，所有患者均未发生术后感染。

2.2 确定病灶边界 本研究22例颅内肿瘤在超声下均呈强或稍强回声，而周边受肿瘤压迫水肿的脑组织均呈等或略低回声，与文献［3］报道一致，凭借肿瘤与瘤周水肿的回声差别，可以判断肿瘤的边界。但颅内恶性肿瘤呈浸润性生长，实际的肿瘤边界较难区分，借助超声造影能更加清晰地判断肿瘤边界［4］。

文献［5］报道，术中超声在AVM，特别是皮质深部的AVM手术切除中有着极高的精确性，对手术有很大的帮助。应用彩色多普勒(CDFI)和能量多普勒(PDI)技术可以清晰显示AVM范围，指导术者沿AVM边界分离切除，既出血少，又能减少对脑组织的损伤。笔者利用常规超声观察的1例AVM手术，二维图像对畸形血管团的显示不满意，应用彩色多普勒血流成像(CDFI)发现了呈五彩镶嵌样的血管团，边界清晰，最后应用频谱多普勒(PW)准确找到了供血动脉，这对AVM手术有很重要的意义，可避免在处理供血动脉前夹闭引流静脉而导致严重后果。

2.3 监测残余肿瘤 对于形态不规则或呈分叶状的肿瘤，手术有时会出现遗漏，术中应用超声进行探查可发现这些遗漏部分再进行切除。但对于肿瘤切除后，残腔边缘是否有残余肿瘤仍较难判断，残腔边缘因双极电凝烧灼造成的坏死组织和微小血栓呈强回声［1］，且由于手术残腔注满了生理盐水，声束后方的瘤周水肿带回声会增强，这些都给利用超声判断有无残余肿瘤造成了一定困难。对于AVM，除应用彩色多普勒(CDFI)和能量多普勒(PDI)显示有无残留畸形血管团外，术后供血动脉RI值升高也可作为是否有效切除畸形血管团的指标［6，7］，笔者探查的1例 AVM，术后供血动脉的 RI值为 0.72。

手术完成后，在尽量不应用止血纱布的情况下，对手术残腔进行彻底止血，将残腔内的棉片、明胶海绵等全部取出，防止棉片、明胶海绵、止血纱布等产生的强回声干扰对残余肿瘤的判断。本研究中，有5例因体位关系导致残腔内灌注的生理盐水无法存留而不能探查，若术前有针对性地对手术切口及体位进行调整，可以避免此类情况发生。其余22例应用常规超声进行术后探查，其中3例胶质瘤手术发现明确残余肿瘤，指导术者再次进行切除。

综上所述，在没有专用术中超声设备和探头的情况下，应用常规超声也可以实现对大部分颅脑占位性病变进行术中定位，且图像清晰，效果满意，有着重要的应用价值。

［1］何 文，姜笑千，张懋植，等.超声技术在脑肿瘤术中的应用研究［J］.中国超声医学杂志，2006，22(7):499 －450.

［2］何 文，姜笑千，王 硕，等.颅脑占位性病变的术中超声应用研究［J］.中华医学超声杂志(电子版)，2006，3(2):80 －83.

［3］Becker G，Rerez J，Krone A，et al.Transcranial color coded realtime sonography in the evalution of intracranial neoplasms and arteriovenous malformations［J］.N eurology，1992，3(3):420.

［4］何 文，姜笑千，王 硕，等.超声造影在脑肿瘤术中的应用［J］.中华超声影像学杂志，2006，15(10):755 －757.

［5］Woydt J，Perez J，Meixensberger A.Intra － Operative Colour－ Duplex－Sonography in the Surgical Management of Cerebral AVMalformations M［J］.Acta Neurochir(Wien) ，1998，140:689 －698.

［6］Felbers S，Auer A，Schmidauer C，et al.Magnetic resonance angiography and magnetic resonance tomography in dissection of the vertebral artery［J］.Radiology，1996，36(11):872 － 883.

［7］张 岩，王 项，何 文，等.术中多普勒超声及超声血管造影在脑动静脉畸形手术中的应用［J］.中华医学杂志，2008，88(35):2461－2464

R730.41

刘会昭，男，1973年出生。硕士，副主任医师。主要从事超声诊断工作和研究。

100027，武警北京总队医院:1.特检科，2.医务处，4.外四科;3.100027，武警北京总队后勤部卫生处

(2012－05－25收稿 2012－09－18修回)

(责任编辑 尤伟杰)