磁共振内耳三维重建在Ⅱ型Waardenburg综合征患者中的应用*

齐佳 邱建新 余德志

Waardenburg综合征(Waardenburg syndrome，WS)又称听力-色素综合征(auditory—pigmentary syndromes)，是一种较常见的综合征型遗传性疾病，临床表现为皮肤、毛发、眼睛以及耳蜗血管纹等处黑色素细胞缺如而产生的一组表型特征，以感音神经性聋、皮肤低色素(白化病)、白额发或早白发、虹膜异色为主要临床症状。研究显示[1]，WS患者可有前庭、半规管及耳蜗发育异常，对此类患者行人工耳蜗植入术前需充分了解内耳发育情况。因此，本文回顾性分析2008～2011年收治的资料完整的、已行人工耳蜗植入的6例Waardenburg 综合征患者的资料，重点分析其影像学表现，以加深对该病的认识，指导内耳畸形患者的人工耳蜗植入，报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 2008～2011期间安徽医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科共收治Waardenburg 综合征伴极重度聋患儿6例，均为语前聋，男性，年龄2～12岁，平均4.75岁，其中一例有助听器佩戴史，分别植入奥地利Medel C40+(2例)、美国Hi90K(1例)、澳大利亚CI24R(CA)(3例)三种型号人工耳蜗。

1.2术前听力学检查方法 ABR、ASSR和耳声发射均在隔声屏蔽室内检测，其中ABR和ASSR使用ICS chaortr preamp lifier PA-800 CN otomertrics DP:MADSEN capella机器检测。ABR使用气导耳机用短声-交替波刺激，刺激速率21.1次/秒，ASSR检测频率为0.5、1、2、4、8 kHz。声导抗使用MADSEN仪器，耳声发射包括TEOAE+DPOAE，其中DPOAE主要检测0.5、1、2、4、6、8 kHz等频率，f1=65 dB SPL，f2=55 dB SPL，TEOAE选择快速复查模式，水平为80 dB SPL。

1.3影像学检查 颞骨高分辨薄层CT(HRCT)检查，重点观察耳蜗、前庭、半规管、前庭水管、内听道和面神经等结构。使用美国G.E公司生产的螺旋CT进行颞骨轴位和冠状位薄层扫描，轴位扫描时基线水平与听眦线平行，自外耳道下缘向头顶方向扫描至岩骨上缘。冠状位扫描时扫描基线与听眦线垂直，自双耳屏基部向前扫至内听道。扫描参数：螺旋扫描(小照射野)，骨窗,层厚 0.625～1.25 mm, 层间隔1.0 mm, 两侧分别放大重建1：1.3～1.5，120～140 kV,140～200 mA,窗宽3 000～3 500 HU,窗位300～500 HU。

MRI检查：患者仰卧位，头部取正中位忌偏斜，两耳对称，可配合儿童检查前无需特殊处理，年龄较小患儿检查前肌肉注射鲁米那，扫描范围包括颞骨岩部、头部，应用美国G.E公司生产的3.0T HDx MR仪，8通道头颅线圈，行三维(3D)高级快速自旋回波(fast advanced spin echo, FASE)序列行横断扫描，并对颞骨扫描的原始图像在工作站上应用最大密度投法(maximum intensity projection, MIP)将图像进行三维重建,获得内耳MIP图像，删除周围低信号组织，仅留取双侧内耳，每30°旋转一次至180°，从而获得多轴面、多视角的内耳三维成像。

1.4人工耳蜗植入手术方法 全身麻醉后，患儿仰卧位，术耳朝上，耳廓后切口，切开掀起皮肤、皮下组织。并向对侧掀起肌肉和骨膜，依模板位置确定植入体位置，在颞骨表面钻出植入体骨槽。磨除乳突骨皮质，暴露跕骨短脚、跕骨窝，在跕骨窝下方，钻出后鼓室，见镫骨肌、圆窗龛，在圆窗龛前方开放耳蜗，见前庭阶。用抗生素盐水冲洗术腔。放入植入体，并用耳脑胶及骨粉固定，用电极钳小心夹住电极束推入耳蜗，完全植入电极。取小块肌肉封闭耳蜗开口，并将多余的电极束松散的盘绕在开放的乳突腔内，参考电极放置于颞肌下方。用可吸收线关闭术腔，加压包扎。术中均常规行电极阻抗测试，术后抗生素治疗一周，一月后开机调试。

2 结果

2.1听力学检测结果 6例患儿ABR检测均双耳95 dB nHL引不出反应。声导抗检查示例1左侧C型曲线，右侧AS型曲线；例2双侧AS型曲线；例3双侧B型曲线；例4双侧AS型曲线；例5、例6双侧A型曲线。耳声发射6例双耳均未引出。ASSR反应阈：例1术耳90～100 dB HL；例2未做该项检查；例3双耳100～110 dB HL；例4术耳>115 dB HL；例5、例6双耳>110 dB HL。

2.2影像学检查结果 例1耳蜗三维重建示：前庭正常，半规管发育异常，耳蜗仅有两回(图1)，中耳乳突CT未见明显异常；例2中耳乳突CT示双侧前庭半规管畸形，耳蜗三维重建未见明显异常(图2)；例3中耳CT显示双侧中耳乳突炎，耳蜗三维重建可见半规管均缺失，耳蜗仅一圈半(图3)；例4中耳CT示双侧内耳畸形，耳蜗三维重建示双侧半规管缺失，耳蜗畸形(图4)；例5CT未见明显异常，耳蜗三维重建示半规管发育不良；例6中耳CT及耳蜗三维重建均未见明显异常。

图1 例1耳蜗三维重建图像 前庭正常，半规管发育异常，耳蜗仅两圈图2 例2耳蜗三维重建图像 半规管发育正常图3 例3耳蜗三维重建图像 半规管缺失，耳蜗周数减少一圈图4 例4耳蜗三维重建图像 双侧半规管缺失，耳蜗畸形

2.3人工耳蜗植入及术后开机结果 6例患儿术中电极均完全植入，术中未见明显异常。其中例3及例4植入前先用试探电极尝试，发现不能全部植入，遂用奥地利C40+短电极，全植入。患儿术后恢复良好，均未出现脑脊液耳漏、脑膜炎、电极脱落等并发症。所有患儿均术后一月时开机，3例患儿听力明显改善，术后语训与其他同龄患儿听力及语言能力差异不明显，其中一例患儿脱离语训学校，进入正常幼儿园中学习，另2例患儿仍在语训，效果很好，家长满意。例4、5、6患儿刚开机调试，反应良好，进一步随访中。

3 讨论

Waardenburg综合征按临床表现可分为四个亚型：Ⅰ型表现为语前感音神经性聋、色素异常和内眦移位；Ⅱ型没有内眦移位，其他表现同Ⅰ型；Ⅲ型在Ⅰ型基础上合并上肢畸形；Ⅳ型在Ⅱ型基础上合并无神经巨结肠，其中以Ⅱ型最为多见。约有20%～55%的Waardenburg综合征患者伴重度或极重度感音神经性聋，占所有先天性聋儿的2%[2]。WS是一种较常见的综合征型遗传性聋，其主要遗传方式为常染色体显性遗传，是转录因子相关基因突变引起的一组异质性疾病，PAX3基因编码一种在早期胚胎表达的DNA结合转录因子[3，4]。Farrer[5]在1992年制定的标准为WS患者必需同时满足2个主要诊断标准或1个主要诊断标准和2个次要诊断标准，主要诊断标准包括：①先天性感音神经性聋；②虹膜色素分布异常；③白额发；④内眦异位；⑤一级亲属患病。次要诊断标准为：①遗传性白斑病；②连字眉，眼眉浓粗；③鼻根宽大；④鼻翼发育不良；⑤毛发早白。文中例1、3、5、6患儿均为双眼蓝虹膜，例2、4患儿一眼为蓝虹膜，另一眼颜色正常，6例患者均诊断为Ⅱ型WS。

内耳畸形是WS综合征特征之一，国内曾有学者[1]报道在WS综合征聋儿中发现前庭、半规管及耳蜗发育异常的情况。对这类患儿术前进行头颅磁共振内耳三维重建影像学检查，能非常清楚显示前庭、半规管及耳蜗情况，能发现内耳畸形特别是耳蜗畸形患者，为人工耳蜗手术提供了非常好的指导作用。本组6例患儿均行内耳三维重建，结果发现，其中2例内耳未见明显异常，4例有半规管畸形，3例有耳蜗畸形。尤其是例3和例4耳蜗发育异常，只有不到两圈，人工耳蜗植入术中将耳蜗开放后，先用试探电极试植入，发现电极不能完全植入，后改植入奥地利C40+短电极，全部植入，这样有效避免了可能发生的电极无法全植入的风险。

目前国内外均认为Waardenburg征是人工耳蜗植入手术的适应症之一[1,6]，并且有作者[7]认为Ⅱ型WS患者如果内耳解剖正常，行人工耳蜗植入术的效果等同于其他的严重感音神经性聋患者，但术前需严格完善各项相关检查。可见，头颅+内听道MRI+内耳三维重建结果对人工耳蜗植入手术有非常重要的指导意义，特别内耳三维重建能很好地了解耳蜗、前庭及半规管的情况，为内耳畸形患者手术前评估起到了重要作用。

4 参考文献

1 冯晓华， 钱宇虹， 陈浩，等.Waardenburg综合征Ⅱ 型的人工耳蜗植入[J].南方医科大学学报，2008,28：1 929.

2 Cullen RD，Zdanski C，Brown C，et al．Cochtear implants in Waardenburg syndrome[J]．Laryngoscope，2006，116：1 273．

3 Yokoyama S,Takeda K,Shibahara S.Functional difference of the SOX10 mutant proteins responsible for the phenotypic variability in auditory-pigmentary disorders[J].J Biochem,2006,140:491.

4 Toriello HV,Reardon W,Gorlin RJ.Hereditary hearing loss and its syndromes [M].2nd Ed.Oxford:Oxford University Press,2004.582～591.

5 Farrer LA，Grundfast KM ，Amos J，et al．Waardenburg syndrome (WS) type I is caused by defects atmultiple loci，one of which is near ALPP on chromosome 2：first report of the WS consortium[J]．Am J Hum Genet，1992，50：902．

6 万良财，郭梦和，陈帅君，等.人工耳蜗植入在Waardenburg综合征Ⅱ型患儿中的应用[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010，24:436.

7 Migirov L,Henkin Y,Hildesheimer M,et al.Cochlear implantation in Waardenburg’s syndrome[J].Acta Otolaryngol,2005,125:713.