1～6岁儿童振动声桥圆窗植入术相关解剖结构的CT测量

邹哲飞 华清泉 曹永茂 廖华 李暐 解为全

振动声桥是一种新型的中耳植入装置,主要适用于中度到重度的感音神经性聋、传导性聋和混合性聋的成人和儿童。根据振动声桥的飘浮质量传感器(floating mass transducer,FMT)放置的位置不同可有多种植入途径,其中圆窗植入途径是近几年学者们研究较多的一种。振动声桥圆窗植入术入路与人工耳蜗的传统植入方法相似，一般采用“s”或“c”型的耳后切口[1]，完成乳突轮廓化后，经面神经隐窝打开后鼓室，植入各元件，FMT附于圆窗龛处。因此面隐窝的宽度、面神经乳突段至圆窗龛的距离、圆窗龛的宽度及深度等重要的解剖学数据均会影响FMT的植入。以往关于面神经隐窝的CT测量的报道较多[2～4]，而圆窗龛等其他结构的CT测量数据鲜有报道，且多局限于成人[5～7]。文献报道[8]，多层螺旋CT成像的测量数据与解剖测量的数据一致，无统计学差异。故本研究拟对儿童振动声桥圆窗植入术相关的正常解剖结构进行CT测量，对不同性别、耳别及不同年龄段数据进行比较，并对面神经乳突段至圆窗龛的距离和锥隆起的高度进行相关性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集50例拟在武汉大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科行人工耳蜗植入术且术前颞骨薄层CT扫描示中耳、内耳均正常的患儿的CT资料，年龄15个月～6岁，平均4岁，其中男27例，女23例。由于儿童颅骨发育较快，年龄跨度太大将影响测量结果，故将50例按年龄<3岁或≥3岁分为两组，其中15个月～3岁20例，3～6岁30例。

1.2检查及测量方法 50例儿童均应用美国GE Lightspeed 64排CT扫描机进行颞骨薄层高分辨率扫描(扫描厚度0.625 mm)。患者仰卧位，下颌稍内收，扫描基线为上眶耳线，扫描范围从外耳孔下缘至岩骨上缘，包括整个中耳、内耳，避开眼眶，扫描技术参数：电压140 kV，电流350 mA。扫描结束后，在3D控制面板对轴位图像或冠状位以自由模式沿各个长轴行多平面重组(muhiplanar reformation，MPR)。在收集的高分辨率CT轴位片上用圆规和精度为0.02 mm的游标卡尺按CT上标明的比例对儿童振动声桥圆窗植入术的主要相关解剖结构进行测量，反复测量三次取平均值。本研究测量主要定位于轴位重组CT的圆窗龛层面和锥隆起层面(图1，其中图a～c为圆窗龛层面，d为锥隆起层面)，具体测量指标：①圆窗龛的宽度，即圆窗龛层面圆窗龛最宽径；②圆窗龛的深度；③圆窗龛层面面神经乳突段外缘至骨性外耳道后壁的垂直距离；④面神经乳突段内缘至圆窗龛口平面中心的距离；⑤锥隆起的高度。

图1 测量定位CT 轴位重组层面(a～c: 圆窗龛层面；d：锥隆起层面)

1.3统计学方法 利用SPSS．17．0统计学软件进行统计分析。实验数据以均值±标准差表示。各指标耳别、性别及不同年龄组间行独立样本t检验。对锥隆起的高度和面神经乳突段至圆窗龛的距离进行person线性相关性分析。

2 结果

表1、2为两年龄组的各个测量指标的结果，表3示各测量指标在不同性别、不同耳别及不同年龄段间的统计学比较结果及均值，可见，各指标不同性别、不同耳别及不同年龄段间差异无统计学意义(P>0.05)。面神经乳突段至圆窗龛的距离与锥隆起的高度之间相关系数r=0.331(P>0.05)，说明两者间无明显相关。

3 讨论

目前临床上使用的振动声桥的FMT长度为2.3 mm，直径为1.8 mm，圆窗植入术需经面神经隐窝开放后鼓室，用小金刚钻磨去圆窗龛前缘以及下鼓室的部分骨质，将FMT置于圆窗龛处。为了使FMT能准确地植入，术前了解面隐窝的宽度、面神经乳突段至圆窗龛的距离、圆窗龛的宽度及深度等解剖非常重要。

表1 15个月～3岁儿童振动声桥圆窗植入术相关解剖结构测量结果

表2 3～6岁儿童振动声桥圆窗植入术相关解剖结构测量结果

表3 不同耳别、性别及年龄组间各测量指标比较结果(P值)和总体均值(mm)(n=94耳)

3.1面隐窝的宽度 由于FMT长2.3 mm，直径1.8 mm，所以在行振动声桥圆窗植入术时开放的面隐窝要比人工耳蜗植入术时大。在CT图像上很难辨别出鼓索神经，本研究选择先在圆窗龛层面上测量面神经乳突段至骨性外耳道后壁的距离，相当于扩大的面隐窝在圆窗层面的宽度。对于面神经显示不清者，Manohar等[9]提出一种方法，通过蜗底中点作一切线，再从面神经作一垂直于该线的直线，两线的交点至蜗底中点的距离为11±1 mm。面神经与两线交点的距离约1 mm，故两线交点至蜗底中点的距离可帮助辨认面神经。有文献报道[10]外耳及中耳均在6～9岁才发育至与成人相似。在本研究中测得国人15月龄～6岁儿童圆窗龛层面扩大的面隐窝宽度的平均值为3.99±0.53 mm，男女及左右耳别间无显著性差异。吴任国等[3]测量的成人扩大面隐窝的距离为4.42 mm，与本研究的结果有一定的差距，分析原因可能是测量点的选择有所不同，也提示儿童扩大的面隐窝的宽度可能比成人的要小，所以儿童在行振动声桥圆窗植入术时更应该小心谨慎操作。扩大的面隐窝在圆窗龛层面要比实际的面隐窝大约0.8 mm，在前庭窗层面比实际面隐窝大约1.0 mm[11]，据此可初步估计面隐窝在圆窗龛层面的宽度。故本研究认为国内儿童面隐窝的宽度能满足振动声桥圆窗植入术对面隐窝宽度的要求。若面隐窝的宽度过小，手术时应考虑牺牲一侧鼓索神经，有研究认为离断一侧鼓索神经对味觉没有明显的影响[12]。且本研究显示15月龄～3岁和3～6岁两年龄组间扩大面隐窝的宽度无显著性差异,提示面隐窝在出生后就已基本发育完全,这与Eby等[13]的报道一致。

3.2锥隆起 锥隆起是后鼓室中一个重要的解剖标志，其解剖位置比较恒定，在CT上很容易辨认。何立平等[14]研究得出成人锥隆起高度与面神经隐窝的深度有显著的相关性，锥隆起越高，面神经隐窝就越深。然而，对于振动声桥圆窗植入术而言，面神经乳突段至圆窗龛的距离更具有临床意义，并可以反映相应的后鼓室深度。本研究中测得锥隆起的高度均值为2.09±0.23 mm，与何立平等[14]测量的成人结果2.2 mm类似，且两年龄组间无显著性差异，提示锥隆起在后鼓室的解剖位置与大小都较恒定。本研究中圆窗平面面神经乳突段至圆窗龛的距离均值为5.21±0.37 mm，两者无明显相关性,故本研究认为还不能通过锥隆起的高度来估计面神经至圆窗龛的距离及后鼓室的深度。

3.3面神经与圆窗龛 面神经乳突段至圆窗龛的距离对FMT能否顺利植入圆窗龛处有很重要的影响。如果两者之间距离过长，表明后鼓室过深，术野呈“深井状”，术者在进行FMT植入时操作难度很大，FMT就很难准确地植入到圆窗龛并让其长轴与圆窗膜平行；如果两者距离过短，也会影响FMT的植入，甚至会导致植入的FMT的外端将面神经骨管抵住而使FMT不能植入到圆窗龛。本研究中测得国人15月龄～6岁儿童面神经乳突段至圆窗龛的距离平均值为5.21±0.37 mm，男女间、左右耳别间及不同年龄组间无显著性差异。赵晓埝等[15]通过对颞骨标本的测量得出成人面神经乳突段至圆窗龛前缘的距离均值为5.49 mm，本文结果与之类似。面神经乳突段与圆窗龛的相对位置也是影响FMT准确植入圆窗龛的一个关键因素，如面神经前置则会直接影响圆窗龛的暴露甚至还会遮住圆窗龛。如果术前能通过CT三维立体重建显示面神经乳突段与圆窗龛的空间相对关系，将会为儿童振动声桥圆窗植入术提供更多重要的术前信息。

3.4圆窗龛 圆窗龛位于耳蜗底，其龛口的宽度较龛内径要小，由于有圆窗龛骨壁遮盖，因此从外侧向内侧观察时看不到圆窗膜。振动声桥圆窗植入时要将FMT植入圆窗龛，并使之与圆窗膜耦合，FMT的长轴与圆窗膜垂直，在圆窗膜与FMT的植入面之间一般会植入一层筋膜。因此，圆窗龛的宽度和深度对FMT的植入有着关键的影响。本研究测得15月龄～6岁儿童圆窗龛的宽度为2.02±0.20 mm，深度均值为1.25±0.19 mm，一些研究者测得成人圆窗龛的宽度在1.70 mm左右[5～7]，Su[6]等测得的成人圆窗龛的深度平均为1.34 mm，本研究与之略有差异，可能与测量点以及研究对象年龄不同有关。因为FMT的横径为1.8 mm，故本研究认为，国人15月龄～6岁儿童的圆窗龛宽度可以满足FMT的植入，但要保证植入圆窗龛处的FMT不被周围骨质卡住，术者可在术前根据圆窗龛的宽度和深度来估计磨去圆窗龛部分骨质的范围。

4 参考文献

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13 Eby TL.Development of the facial recess: implications for cochlear implantation[J]. Laryngoscope,1996,106:1.

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