帕瑞昔布钠复合亚麻醉剂量氯胺酮在1例交通事故现场急救的应用

肖建军 张民 郭海龙 刘岩 夏涛

[摘要] 严重的创伤不仅给伤者身体造成严重的伤害甚至可能导致死亡，同时对伤者的心理也造成严重的创伤。合理的急救措施，不仅能使伤者生命得到保障也使伤者的心理得到极大的安慰。车祸现场的的救治首要任务是缓解患者的疼痛，使患者处于安静状态以减少应激反应的发生。帕瑞昔布钠复合亚麻醉剂量的氯胺酮不仅能使伤者疼痛减轻，同时也可以使患者处于安静状态，在车祸现场的救治中能起到非常重要的作用。

[关键词] 帕瑞昔布钠；亚麻醉剂量；氯胺酮；急救；事故

[中图分类号] R971.2[文献标识码] B[文章编号]1673-7210（2011）11（c）-165-02

The application of Parecoxib Sodium combined with sub-anesthetic dose of Ketamine in one case of accidentemergency treatment

XIAO Jianjun, ZHANG Min, GUO Hailong, LIU yan, XIA Tao

Department of Anesthesiology, Huainan Xinhua Hospital, Anhui Province, Huainan 232052, China

[Abstract] Severe trauma leads to serious bodily harm even death, and also causes critical psychological injury of wounded patients. Suitable emergency treatment not only can guarantee the life of wounded patients, but also comfort their psychology. The first aim of the emergence treatment in the traffic accident is alleviating the pain of wounded patients and keeping them calm, in order to reduce the stress. Parecoxib Sodium combined with sub-anesthetic doses of Ketamine can not also relieve the pain of the wounded but also keep them calm, which plays an important role in emergency treatment of traffic accident.

[Key words] Parecoxib Sodium; Subanesthetic dose; Ketamine; Emergency treatment; Accident

随着社会不断的发展，我国已成为世界上拥有机动车辆最多的国家，然而机动车带来的交通事故也屡见不鲜。以往交通事故的救治中往往是将伤者送到手术室后才对其进行镇痛及麻醉，使患者较长时间的承受剧烈疼痛与心理压力，同时也减慢了救援速度。本文笔者在肇事现场充分权衡利弊果断对伤者实施了现场麻醉，最终取得非常满意的效果。现报道如下：

1 一般资料

2011年6月16日11时20分左右在安徽省淮南市淮凤公路孔集段发生一起严重交通事故。伤者侯某，男，42岁，65 kg，经医生初步诊断为车祸腹部贯通伤。现场发现一长3 m横断面面积约8 cm×8 cm的方形钢管刺穿车头贯通伤者腹部进入车厢。患者查体：神清，极度痛苦貌，呼吸频率24次/min，心率110次/min，血压135/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），询问伤者既往身体情况良好，否认手术外伤史、传染病及遗传性疾病史，无药物食物过敏史。立即给予氧气吸入，开放静脉通路，抽血化验及术前备血。推注40 mg帕瑞昔布钠，患者疼痛明显减轻，在剪切钢管时患者诉疼痛加剧，遂静脉给予氯胺酮0.5 mg/kg，1 min后患者表情淡漠，再次剪切钢管，患者无明显体动，表情依然淡漠。剪切成功后，迅速进入手术室，将患者侧卧于手术床上，常规心电监测，桡动脉穿刺测血压，麻醉诱导：效应室靶控丙泊酚3.0 μg/ml，瑞芬太尼4.0 ng/ml，罗库溴铵50 mg；患者侧卧位通视达喉镜行可视气管插管，插管成功后行机械控制通气（FiO2=100％，VT=8 ml/kg，f=12次/min）；麻醉维持：效应室靶控丙泊酚3.0 μg/ml，瑞芬太尼4.0 ng/ml，泵注阿曲库铵30 mg/h。手术探查发现横结肠断裂，膈肌破裂，左侧血胸，左侧第11肋骨骨折。手术顺利完成，术毕待患者自主呼吸恢复、清醒后拔除气管导管，送回病房。术后随访无麻醉相关并发症发生。

2 讨论

严重的创伤不仅给伤者身体造成严重的伤害甚至可能导致死亡，同时对伤者的心理也造成严重的创伤。合理的急救措施，不仅能使伤者生命得到保障也使得伤者的心理得到极大安慰。手术、创伤等伤害性刺激及伤害后炎症反应，可以导致炎性介质和致痛物质如前列腺素（PG）、缓激肽、P物质、5-羟色胺、组织胺等物质的释放，这些物质除了直接致痛之外，还可以使血管扩张、组织水肿，使效应器敏感度增加，降低痛阈，从而导致周围性痛觉过敏。因此，把镇痛、镇静提前至交通事故现场显得尤为重要，但是交通事故现场用药的安全问题值得深入探讨，现场用药既要给患者充分的镇静与镇痛又不能给患者造成因用药而出现的次生伤害。

帕瑞昔布钠是首个可以静脉和肌内注射的选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂，其通过抑制COX，阻断花生四烯酸转化为前列腺素而发挥解热、镇痛和抗炎作用[1]。帕瑞昔布钠与传统的非甾体抗炎药不同，它只作用于COX-2产生抗炎镇痛作用，而不会抑制COX-1，故没有胃肠道不良反应和抑制血小板的功能[2]，但帕瑞昔布钠无镇静作用。有文献报道，非甾体类抗炎镇痛药镇痛效果弱，不适合单独使用[2-4]，因此，笔者在对事故现场伤者的处理中复合了氯胺酮。氯胺酮是唯一具有镇痛作用的静脉全麻药，可选择性抑制丘脑内侧核，阻滞脊髓网状结构束的上行传导，兴奋边缘系统，且对呼吸、循环影响较轻。氯胺酮有流泪、唾液分泌增多、血压、颅压及眼压升高、喉痉挛及气管痉挛等不良反应，且躁动不安、恶梦及谵语等精神症状也经常发生，但小剂量氯胺酮仍有良好的镇痛效果，麻醉作用时间短，对患者术后恢复影响也较小。亚麻醉剂量氯胺酮是指氯胺酮静脉注射剂量≤0.5 mg/kg[5]，该剂量的氯胺酮既有一定的镇痛及镇静作用，不良反应发生也很少[6]。由于本案例伤者在抢救时处于坐位且不能有任何晃动，因此不能使用麻醉剂量的氯胺酮，以防患者坐不稳和苏醒期躁动而造成更大的伤害，而单独使用亚麻醉剂量的氯胺酮或者单独使用帕瑞昔布钠都难以达到良好的镇痛、镇静作用，但将两者复合使用就可以产生良好的效果。

总之，在交通事故现场麻醉药物的选用要因时、因地制宜，麻醉医生在做足充分准备的同时还要权衡利弊。

[参考文献]

[1]赵静.预注帕瑞昔布钠对子宫切除患者术后镇痛的影响[J].实用医学杂志,2010,26(5):839-840.

[2]邓新波,许太武,孙臻.帕瑞昔布钠治疗术后疼痛的临床观察[J].昆明医学院学报,2010,31(3):89-91.

[3]Gliron I, Milne B, Hong M. Cyclooxygenase 2 inhibitors in postoperative pain management: current evidence and future directions [J]. Anesthesiology,2003,99(5):1198-1208.

[4]吴新民,岳云,张利萍,等.术后镇痛中帕瑞昔布钠对吗啡用量的节俭作用和安全性[J].中华麻醉学杂志,2007,27(1):7-10.

[5]Lahti AC, Koffel B, Laporte D, et al. Subanesthetic doses of ketamine stimulate psychosis in schizophrenia [J]. Neuropsychophnrmacology,1995, 13(1):9-19.

[6]沈通桃,钱燕宁.小剂量氯胺酮的临床应用[J]. 国外医学:麻醉与复苏分册,2003,24(6):343-346.

（收稿日期：2011-08-31）

[作者简介] 肖建军（1956.1-），男，大学本科，副主任医师，主要从事临床麻醉、可视化技术在麻醉中的应用以及门诊无痛技术研究。

[通讯作者] 郭海龙（1977.3-），男，大学本科，主治医师，主要从事临床麻醉、可视化技术在麻醉中的应用以及门诊无痛技术研究。