1例胎母输血综合征的临床处理分析

2012-01-09 02:03邓璐莎郭晓玲钟进伍秋艳
中国医药导报 2011年33期
关键词:产前诊断

邓璐莎 郭晓玲 钟进 伍秋艳

[关键词] 胎母输血综合征;宫内输血;产前诊断

[中图分类号] R71 [文献标识码] B[文章编号]1673-7210(2011)11(c)-138-02

胎儿宫内输血的临床应用已有近40年历史,随着超声技术的进步以及脐静脉穿刺术的发展,20世纪80年代中期后,宫内输血技术日渐成熟,应用越来越广泛,在不少西方国家,目前已经成为治疗严重贫血胎儿的重要措施,并推动了胎儿宫内治疗的发展[1]。2010年我院收治了1例胎母输血综合征的孕妇,现就我院的诊断及处理与各位专家及同行一起探讨。

1 病例资料

唐某,31岁,孕3产1,因“停经25+5周,发现胎儿腹水1 d”由外院转入我院产前诊断中心就诊。孕妇妊娠早期无发热、阴道流血等不适,孕期无不良因素接触史,孕期在外院产检。1 d前外院B超提示“胎儿腹水,羊水过多”,孕妇血清抗A抗体1∶256,拟诊“母儿ABO溶血症”。2007年孕妇因“重度子痫前期、胎儿腹水”引产1次,2008年孕5+个月“胎儿腹水”引产1次。我院复查B超提示“胎儿相当于25+周,胎儿腹水,颈部水肿”,经遗传咨询于2009年10月26日行脐静脉穿刺术,染色体核型检查未见异常,地中海贫血DNA检测未发现异常,TORCH-IgM、B19-IgM、HIV抗体、TP抗体均为阴性,脐血血常规:血型A型,Rh血型阳性,RBC:2.79×1012/L,HB:117 g/L,HCT:0.352,提示胎儿贫血,抗A抗体效价<1∶4。11月12日再次复查B超“胎儿大脑中动脉舒张末期血流消失”,提示胎儿重度贫血,立即收入院。入院诊断:①孕3产1孕29+4周单活胎。②胎儿腹水查因。③胎儿贫血:胎母输血综合征?母儿ABO血型不合?④不良生育史。入院查体:孕妇生命体征平稳,心肺听诊无特殊,腹软,无压痛、反跳痛。产科检查:腹围89 cm,宫高26 cm,未扪及宫缩,胎心音158次/min,律齐。入院后完善相关检查,诊断胎母输血综合征。该孕妇有宫内输血指征,向孕妇和家属交代病情及手术风险,征得患者及家属同意进行宫内输血治疗。于2009年11月12日行宫内输血。术前复查B超仍提示胎儿大脑中动脉舒张末期血流消失,大脑中动脉最大血流速度(MCA-PSV):51.4 cm/s,大脑中动脉射血分数(MCA-PI):2.474,大脑中动脉阻力指数(MCA-RI):1.00,大脑中动脉血流最高峰值比值(MCA-S/D):4.8,脐动脉最大血流速度(UA-PSV):44.7 cm/s,脐动脉射血分数(UA-PI):1.036,脐动脉阻力指数(UA-RI):0.643,脐动脉血流最高峰值比值(UA-S/D):2.8。B超引导下行脐静脉穿刺术。用PTC穿刺针(20 cm)于脐上右侧旁开1 cm处进针,进入羊膜腔,顺利穿入脐血管内,抽取脐血3.5 ml送检(验血细胞分析,胆红素,血红蛋白电泳),输血前脐血血细胞分析RBC:2.77×1012/L,HB:112 g/L,HCT:0.38,提示胎儿贫血,脐静脉内注入肌松剂万可松0.06 mg,术中输入“O”型Rh(+)洗涤浓缩红细胞40 ml(胎儿血型为“A”型,Rh阳性),输血速度3 ml/min,输血过程顺利,穿刺针无滑脱,无胎动,胎心维持在136~144次/min,输血完毕拔出穿刺针,脐带穿刺处无渗血,无血肿。孕妇情况良好,未诉不适,持续静脉滴注安宝,未扪及宫缩。术后即查脐血血细胞分析RBC:4.44×1012/L,HB:160 g/L,HCT:0.51,均在正常范围内,脐血胆红素在正常范围内。术后B超胎儿MCA-PSV:33.9 cm/s,MCA-PI:1.406,MCA-RI:0.747,MCA-S/D:3.95,UA-PSV:43.5 cm/s,UA-PI:0.772,UA-RI:0.551,UA-S/D:2.23,较术前明显下降。术后第1天复查B超提示:活单胎,头位,相当于30周,H/C为1,AFV:5.2;胎盘成熟度0度;胎儿腹部积水最宽约1.5 cm,MCA-PSV:37.9 cm/s,MCA-PI:1.59,MCA-RI:0.792,MCA-S/D:4.8,UA-PI:0.845,UA-RI:0.579,UA-S/D:2.38。术后第3天患者要求出院,回当地医院复诊。术后第7天我院复查B超提示:活单胎,头位,相当于31周,H/C为0.946,AFV:4.4;胎盘成熟度0度;胎儿腹部积水最宽约2.3 cm,MCA-PSV:33.9 cm/s,MCA-PI:1.51,MCA-RI:0.77,MCA-S/D:4.35,UA-PI:0.68,UA-RI:0.51,UA-S/D:2.04,抗A抗体效价1:128,各项指标较前改善明显。术后第3周我院B超提示:活单胎,头位,相当于32+周,H/C为1.06,AFV:4.4;胎盘成熟度Ⅰ度;胎儿腹部积水最宽约0.9 cm,MCA-PSV:32.7 cm/s,MCA-PI:1.44,MCA-RI:0.75,MCA-S/D:4.0,UA-PI:0.9,UA-RI:0.6,UA-S/D:2.5,抗A抗体效价1∶128,腹水基本消失。术后第5周,我院B超胎儿大脑中动脉血流速度提示胎儿已无明显贫血,胎儿各项生长发育指标均在正常范围。孕妇于孕34+2周因羊水偏少再次入院,B超提示胎儿相当于34周,胎儿未见腹水,羊水深度3.9 cm,查ACA-IgM(+),考虑抗心磷脂综合征,给予低分子肝素、阿司匹林抗凝治疗9 d,并给予静脉输注能量合剂及氨基酸等改善宫内情况,于2009年12月24日因“孕35+4周,珍贵儿,胎母输血综合征”在腰硬联合麻醉下行子宫下段横切口剖宫产术,术中顺利取出单女活婴,重2 560 g,无窒息,羊水500 ml,色清,胎盘胎膜娩出完整,分娩时查脐血IgG抗A抗体效价<1∶4,排除ABO溶血,术后予相应补液预防感染及促子宫收缩处理。患者术后恢复好,生命体征平稳,心肺听诊无异常,腹软,无压痛及反跳痛,子宫收缩好,恶露少,腹部切口干洁Ⅱ/甲愈合,予出院。新生儿因“早产儿、高危儿”转新生儿科观察4 d出院。随访新生儿出生后1个月、3个月、6个月、1年,体重、身高及神经系统发育均在正常范围内。

2 讨论

胎母输血综合征是指胎儿血通过胎盘循环进入母体,造成胎儿失血性贫血,出现胎儿胸腹水、全身水肿等症状。该孕妇各项检查均符合胎母输血综合征的诊断,故诊断明确,有宫内输血指征。Liley于1963年第1次提出了宫内输血的概念[2]。对于胎儿严重的免疫性或部分非免疫性溶血、胎母输血、胎儿免疫性血小板减少症、胎儿水肿等,宫内输血是挽救生命的主要手段[3]。宫内输血技术的难点在于病例应严格按照适应证选取、术前孕妇及胎儿准备、脐静脉穿刺术的技术、手术过程中必须保证穿刺针在脐静脉内不能滑脱以及术中、术后胎儿监护的指标选择等。通过该病例的诊断与治疗,笔者总结出以下几点经验,①输血方法:B超介导下经腹脐静脉穿刺或胎儿腹腔穿刺,输入所选择的血液。穿刺后及时检测,抑制胎动。穿刺脐血管成功后,回抽胎儿血液1 ml左右,检查胎儿血常规、血型、胆红素及有关抗体,然后向脐血管内注入肌松药0.5 ml,以抑制胎动,再注入相应的成分血。②术中监护:宫内输血过程中时刻注意胎儿心率变化及孕妇宫缩情况,并同时检测脐静脉压力,如果胎儿心跳过缓,脐静脉压力过高,要立即停止输注,必要时抽回胎儿静脉血。注意有无脐带血肿,穿刺针穿过胎盘者,注意有无胎盘血肿。另外注意宫缩情况,有无阴道流血、流水。③术后监测:B超监测胎儿水肿、腹水及大脑中动脉血流速度的变化,记录胎儿大脑中动脉血流速度变化值、胎儿腹水减少至消失时间,以输血后胎儿大脑中动脉血流速度值趋于正常、腹水逐渐减少为有效。

对有宫内输血指征的胎儿实施在B超引导下胎儿腹腔内输血或经脐静脉输血,以改善胎儿预后,避免不必要的终止妊娠,提高围生儿生存率。但宫内输血给孕妇及胎儿带来了一系列的并发症尚需解决,技术还需改进;此外,关于胎儿宫内输血后存活率的随访,目前仍缺乏大样本对照研究。相信随着技术的进步,宫内输血将会日益完善,从而进一步促进胎儿医学的发展[4]。

[参考文献]

[1]Sreenan C, Idikio HA, Osiovich H, et al. Successful chelation therapy in a case of neonatal iron overload following intravascular in2trauterine transfusion [J]. J Perinatol,2000,20(8):509.

[2]Thornley I, Lehmann L, Ferguson ES, et al. Homozygous alphathalassemia treated wit hintrauterine transfusions and postnatal hematopoietic stem cell transplantation [J]. BMT,2003,32(3):341-342.

[3]董彦亮.妇产科输血[M]//田兆嵩:临床输血学.2版.北京:人民卫生出版社,2002:191-194.

[4]方群,许玉芳.胎儿宫内输血及其进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2001,10(17):631-633.

(收稿日期:2011-07-20)

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