经半椎板显微手术切除多节段神经鞘瘤1例并文献复习

赵龙，唐晓平，彭华，张涛，旷仁钊

(川北医学院附属医院神经外科，四川 南充 637000)

经半椎板显微手术切除多节段神经鞘瘤1例并文献复习

赵龙，唐晓平△，彭华，张涛，旷仁钊

(川北医学院附属医院神经外科，四川 南充 637000)

目的:探讨经单侧半椎板入路显微手术切除多节段椎管神经鞘瘤的应用前景及临床意义。方法:对一例多节段复杂胸腰段椎管内神经鞘瘤的临床资料进行分析，并复习相关文献。结果:肿瘤位于T7－L5椎体节段髓外硬膜下，部分呈囊性变，T12－L5椎体部分骨质破坏。采用经右侧半椎板入路显微手术为患者行神经鞘瘤切除术，术中肉眼全切肿瘤。术后卧床1月后开始下床活动;术后6月可从事一般体力活动;术后12月临床症状无复发，未出现脊柱活动障碍与畸形。结论:半椎板入路椎管肿瘤显微切除术具有创伤小、术后并发症少等优点。在严格掌握适应症和充分准备前提下，椎管内多节段神经鞘瘤可采用半椎板入路显微手术治疗。

多节段神经鞘瘤;半椎板入路;显微手术

椎管内神经鞘瘤是神经外科较常见的良性肿瘤，如及时手术治疗，其疗效一般较好。半椎板入路显微手术切除椎管内肿瘤在临床上应用已经有了近20年的历史，对维持脊柱的稳定性和减少手术并发症起到了重要作用。但是目前对半椎板入路的应用大多集中在小的、简单的椎管肿瘤的处理。本文通过报道经半椎板入路显微手术切除胸7-腰5椎体节段巨大复杂神经鞘瘤一例，并回顾相关文献，探讨半椎板入路在多节段、复杂性椎管内神经鞘瘤中的应用前景及临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者，女，45岁，因反复腰背部疼痛9+年，加重4+月入院。患者于入院前9+年出现反复腰背部疼痛，呈间歇性钝痛，活动后加重，自服止痛药后缓解。4+月前腰背部疼痛逐渐加重，伴双侧大腿疼痛，呈持续性疼痛，弯腰时疼痛较伸腰时更为明显，服用止痛药无明显好转，夜间无法平卧休息。疼痛逐渐加重，无法忍受，近4月来曾3次尝试自杀。自患病以来，患者无明显下肢麻木及活动障碍，无大小便功能障碍。10+d前于外院行MRI示:T7-L5椎管内占位，为求治曾于四川、新疆多家医院咨询，但均因不能承担高额医疗费用而未手术后入我院就诊。查体:神志清楚，精神差，痛苦面容，被迫弯腰侧卧位。脊柱外观无畸形，无明显压痛及叩击痛，腰背、鞍区及双下肢深浅感觉无明显减退，四肢肌力V级，肌张力正常，双侧腱反射对称，病理征未引出。MRI示:T7-L5椎体节段椎管内髓外囊带状异常信号影，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号;增强扫描呈不均匀强化;肿瘤主体偏向右侧，邻近脊髓明显受压变细、向左、前方移位，囊带状影前后缘见多个外凸小囊状影，T12-L4椎体后缘受累，椎体骨质缺失，腰椎部分椎体唇样改变，椎间隙未见狭窄(图1)。

1.2 手术方法

入院后经神经外科及骨科专家反复讨论，结合肿瘤偏向右侧，部分囊变的特点，取得患者与家属的理解与同意后，拟行经半椎板入路肿瘤显微切除术，若术中暴露不理想，改为全椎板切除术切除肿瘤。在全麻下左侧卧位行右侧半椎板入路T7-L5椎管内肿瘤切除术。逐层纵行切开皮肤、皮下和棘上韧带，沿患侧骨膜下分离椎旁肌，显露T7-L5椎体的右侧椎板，由上到下逐渐打开半侧椎板和棘突根部，完整保留棘上韧带、棘突体部、棘间韧带和关节突。切除黄韧带和硬膜外脂肪组织，显露硬脊膜。显微镜下仔细分离并切开硬脊膜，暴露瘤体后先行囊内切除，然后在保护正常组织的前提下，沿肿瘤包膜与蛛网膜界面分离肿瘤与神经脊髓的粘连，尽可能切除病变，并妥善止血。再次由上至下详细探查并切除残余病变，达到肉眼全切后，严密缝合硬脊膜，留置硬膜外引流管，将椎旁肌肉对位缝合于相应节段棘间韧带上，逐层严密缝合棘上韧带、皮下及皮肤。

2 结果

2.1 术中所见

术中见肿瘤主体位于脊髓侧后方偏右侧，广泛侵犯硬脊膜，向硬膜内外生长，向内压迫脊髓，向外破坏椎体椎板骨质，T12－L5椎板明显变薄，肿瘤上达T7椎体上缘，下达L5平面，病变为囊实性，以实质性为主，L4－5节段水平含部分粘稠囊液。肿瘤实质质地较脆，血供丰富，与脊髓、圆锥等结构解剖层次欠清楚，下方与马尾粘连紧密，并有少许分隔，分离切除困难。手术时间约8 h，术中术野渗血较多，失血约1 200 mL，输血600 mL。术后病理检查示神经鞘瘤。

2.2 预后

术后患者腰背及大腿疼痛消失，无明显运动感觉障碍，无大小便失禁。术后嘱患者绝对卧床休息，48 h后拔除硬膜外引流管，2周拆线，17 d后出院。嘱其卧床1个月后逐渐下床活动，避免负重及弯腰活动。术后12个月电话随访了解到:术后1个月患者开始下床活动，术后6个月可进行一般日常活动。术后12个月脊柱外观无明显畸形，临床症状无复发，因一般情况好，患者未接受复查MRI建议，术后18个月患者失访。

3 讨论

神经鞘瘤又称许旺细胞瘤(schwannoma)，是由周围神经的髓鞘发育而来的WHOⅠ级的良性肿瘤。可发生于全身各部位的神经纤维，椎管是其好发部位之一。椎管神经鞘瘤多位于髓外硬膜下间隙，有完整包膜，与脊髓分界清楚。根据其发生部位及发展速度的不同，可单独或同时表现出神经根性疼痛、运动障碍、感觉障碍及括约肌功能障碍。由于肿瘤与脊髓关系密切，一般肿瘤较小时临床症状已非常典型，有利于早期诊断与治疗。但是，有一种特殊类型的椎管神经鞘瘤，在脊髓表面呈匍匐式生长，累及范围较广，其临床症状可能出现较晚［1］。本例肿瘤即属此类型。患者于9年前即出现神经根刺激症状，经过数年发展，仍没有明显运动感觉障碍。但该类肿瘤往往与脊髓、神经根关系密切，手术分离切除的难度较大。

神经鞘瘤对放化疗皆不敏感，手术切除为唯一有效的治疗方式，早期手术效果往往较好［2－3］。对于单纯椎管内神经鞘瘤，手术方式传统为经后正中入路，通过切除棘上韧带、棘间韧带、棘突和全椎板来暴露肿瘤，对脊柱稳定性破坏非常大。特别是病变范围较广的病变，常需要切除多个棘突和椎板，手术创伤大，需采用融合、内固定、植骨等方法以维持脊柱和椎管的完整性，手术费用高，术后卧床时间长，并发症多，出院后需长期依靠腰围或颈托维持脊柱的稳定性，术后术野广泛的粘连常引起椎管狭窄。半椎板入路最早用于腰椎间盘髓核摘除，之后被推广应用到颈段及腰段椎管狭窄的减压手术［4］。1983年，Eggert首先报道了应用半椎板入路切除椎管内肿瘤，效果较理想［5］，1991年，Yasargil等［6］也推荐使用半椎板入路治疗椎管内肿瘤。随着神经影像学技术的进步和显微手术技术和器械的发展，单侧半椎板入路显微手术切除椎管内神经鞘瘤应用也越来越广泛，也有越来越多的报道证明了半椎板入路相对于全椎板切除的优越性［7－10］，如:①对椎体骨结构的创伤小，术后对脊柱的稳定小影响较小［11］;②对脊髓、硬脊膜、神经根、椎管内容物影响较小，可避免术后术野瘢痕组织增生、粘连所引起的医源性椎管狭窄;③术后卧床时间短，住院时间短，不易导致脊柱畸形或稳定性降低，不影响术后活动能力:④无需使用人工材料内固定，治疗费用相对较低，等。目前半椎板入路显微手术的适应症较为公认的有:①诊断明确，定位准确的髓外硬膜下肿瘤，主体偏一侧生长，以神经鞘瘤为最佳;②肿瘤范围小，一般不超过2～3个椎体;③手术以切除肿瘤为目的，不需椎管减压;④部分硬膜外血肿，脓肿及脊髓空洞症需行T管引流者［12］。近年，也有人对半椎板入路显微手术切除硬膜外、髓内肿瘤的可能性及长期效果进行了探索。陈海峰等［9］认为，在严格掌握适应症与熟练掌握运用显微操作技术的前提下，半椎板入路治疗硬膜外、髓内肿瘤也是安全可行的，而且，肿瘤的大小与长度也不需仅局限于3个节段以内。Naganawa等［13］报道了对长达6个节段的髓外硬膜下肿瘤行半椎板显微手术的报道，因手术范围较宽，术后出现脑脊液漏及低颅压综合症，术后90个月随访，患者无复发。但目前尚未见对长达十个椎体节段的神经鞘瘤行半椎板显微切除手术的报道。目前对巨大复杂的神经鞘瘤，其手术方式仍以全椎板入路为主，但是由于累及的节段较多，术中必须采用内固定，手术费用昂贵，术后需长时间卧床，常遗留较严重脊柱畸形和功能障碍。我们经过反复研究讨论，取得家属同意后，在做好全椎板显微手术的前提下，尝试经半椎板入路切除肿瘤。手术耗时较长，术野渗血较多，术中输血600 mL。在尽量不影响正常脊髓与神经根的前提下，达到肉眼全切肿瘤。虽然没有破坏脊柱的三柱结构［11］，但由于肿瘤侵犯部分椎体后缘，且手术范围较广，打开右侧椎板较多，对椎旁肌破坏较多，我们要求患者卧床休息时间也较长。随访结果显示，手术达到了肉眼全切的效果，对患者脊柱稳定性也没有造成明显影响，没有引起明显的椎管狭窄。因此，我们认为，半椎板入路可以用于巨大的、复杂的椎管神经鞘瘤的手术治疗。但是需强调以下注意事项:①对于病例的选择及手术指针的把握需严格谨慎;②术前应有精确的定位并结合优良的显微手术设备和经验丰富、操作熟练的手术医师;③严格骨膜下分离椎旁肌，保留棘上棘间韧带，尽量保留关节突关节;④不盲目追求完整切除肿瘤。在肿瘤表面切开硬膜暴露肿瘤，先行瘤内切除肿瘤缩减肿瘤体积后，再小心分离肿瘤与脊髓或神经根的粘连，切除肿瘤;⑤不同于常见的二、三节段的神经鞘瘤，长节段的神经鞘瘤需要较长的手术切口和手术时间，术野渗血也较多。手术前应备血，术中应密切关注血容量，必要时适当输血;⑥既往的经验表明［14－15］，对于缓慢生长的肿瘤，脊髓往往极度的脆弱，任何操作不当都会造成严重的功能丧失。因此，要求术者技术娴熟，操作准确，尽量避免因显露不好而过多牵拉脊髓。对术中经半椎板暴露、切除困难的肿瘤，应果断采取全椎板切除术，不能因过分强调半椎板而造成不必要的脊髓、神经损伤;⑦术后需相对较长时间的卧床休息，逐渐增加活动量及脊柱活动幅度及强度。

我们的初步实践表明，在充分准备和严格掌握适应症的前提下，经半椎板显微手术可用于椎管内多节段巨大复杂的神经鞘瘤的外科治疗。但是由于手术例数较少，术后随访时间较短，经半椎板显微手术切除椎管内多节段复杂的神经鞘瘤的临床效果及优缺点还需要进一步随访及积累病例验证。

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Unilateral hemilaminectomy for the microsurgical removal of multilevel schwannoma(a case report and literature review)

ZHAO Long，TANG Xiao-ping，PENG Hua，ZHANG Tao，KUANG Ren-zhao
(Department of Neurosurgery，Affiliate Hospital of North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，Sichuan，China)

Objective:To discuss the clinical significance and application prospect of unilateral hemilaminectomy for the microsurgical removal of multilevel schwannoma.Methods:To retrospectively analyze the clinical materials of a postoperative patient with thoracolumbar multilevel schwannoma and rewiew the related literatures.Results:The masses were found to be located in extramedullary intradural space of T7－L5levels and part of the tumors were cystic degeneration.The centrums of T12－L5were eroded by tumors.After unilateral hemilaminectomy the microsurgery was performed.The patient began to move with spinal protection one month after the surgery and was competent for daily life.No clinical recurrence or spine malformation appeared one year after the operation.Conclusion:Unilateral hemilaminectomy has advantages including mini-invasion and less postoperative complications.It is available in the microsurgery for multilevel schwannoma as long as indications are strictly controlled and prepared as well as carefully implemented.

Multilevel schwannoma;Unilateral hemilaminectomy;Microsurgery

1005-3697(2012)06-0555-04

R739.42

A

10.3969/j.issn.1005-3697.2012.06.009

四川省医学重点建设学科基金资助［(2007)407号］

2012-07-05

赵龙(1986－)，四川南充人，硕士，住院医师，主要从事神经外科临床与研究工作。

△通讯作者:唐晓平，E-mail:txping1971@163.com网络出版时间:2012-11-1217∶30

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20121112.1730.028.html