喷他佐辛预注射对瑞芬太尼麻醉后早期疼痛的影响

陈朝华，徐志权

(重庆市铜梁县人民医院麻醉科 402560)

瑞芬太尼因镇痛强、超短效、可控性好而成为应用较广的阿片类镇痛药物，但瑞芬太尼停药后所产生的较难控制的急性疼痛引起了人们的高度重视。探讨这种疼痛的发生机制和如何预防是瑞芬太尼麻醉面临的重要课题[1-2]。有文献报道,使用作用于不同阿片受体的药物对这种疼痛具有防治作用[3]。喷他佐辛(pentazocine)是一种阿片受体激动-拮抗剂，已广泛用于各种急、慢性疼痛的控制[4-5]。为此，作者观察了喷他佐辛预注射对瑞芬太尼麻醉后早期疼痛的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择ASA Ⅰ、Ⅱ级拟行中下腹部手术患者120例，其中，男54例，女66例；年龄23～65岁。胃大部切除术26例，胆囊切除术35例，子宫次全除术46例，卵巢囊肿剥脱术13例。将患者随机分为3组，即对照组、喷他佐辛Ⅰ组和喷他佐辛Ⅱ组，每组40例。

1.2麻醉方法 所有患者术前30 min肌内注射盐酸戊乙奎醚0.5 mg。患者入室后，建立静脉通路，常规监测生命体征，包括血压、心电图(ECG)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、尿量和体温。全身麻醉诱导：均采用咪达唑仑0.04 mg/kg、芬太尼2～3 μg/kg、丙泊酚2～3 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg静脉注射。气管插管后机械通气:VT 6～8 mL/kg、f 12～14次/分，维持PETCO235～40 mm Hg。麻醉维持:微量泵静脉注入丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·h-1，视肌肉松弛情况间断静脉注射维库溴铵0.03 mg/kg。根据血压、心率和术中情况调节丙泊酚和瑞芬太尼的输注速度。对照组：手术结束前10 min停止输注丙泊酚，手术结束即停止输注瑞芬太尼；喷他佐辛Ⅰ组:手术结束前10 min静脉注射喷他佐辛0.25 mg/kg；喷他佐辛Ⅱ组:手术结束前10 min静脉注射喷他佐辛0.5 mg/kg，丙泊酚和瑞芬太尼停药时间与对照组相同。术中心率小于50次/分，静脉滴注阿托品0.25～0.5 mg，血压低于基础值70%者加快输液或使用麻黄素5～10 mg。3组患者手术结束前5～10 min，静脉滴注新斯的明0.5～1.0 mg、阿托品0.25～0.5 mg和托烷司琼3～6 mg。各组患者拔除气管插管指标:自主呼吸恢复，潮气量大于5 mL/kg，吸气条件下SpO2>95%;肌力恢复;吞咽、咳嗽反射恢复;呼之睁眼。拔除气管插管观察20 min后，患者清醒、呼吸平稳、血压和心率稳定，送回病房。

1.3观察指标 除常规监测外,记录患者呼吸恢复时间(停止瑞芬太尼输注至自主呼吸恢复)、苏醒时间(停药至呼之睁眼)、拔管时间(停药至拔除气管插管)，苏醒后5、10、20 min疼痛评分情况。拔管后视觉疼痛模拟评分(visual analogue scale,VAS)由患者根据疼痛程度选择0～10分之间的数值表示,无痛记为0分,最剧烈疼痛记为10分。

2 结 果

3组患者一般情况、手术时间和术中用药情况比较差异无统计学意义。喷他佐辛Ⅰ组患者呼吸恢复时间、苏醒时间和拔管时间与对照组相比略有延长，差异无统计学意义(P>0.05)。喷他佐辛Ⅱ组上述时间与对照组相比明显延长,差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。苏醒后5、10、20 min疼痛评分喷他佐辛Ⅰ组患者与对照组相比有所降低，但差异无统计学意义(P>0.05)；喷他佐辛Ⅱ组各时间点疼痛评分与对照组和喷他佐辛Ⅰ组相比则明显降低(P<0.05)，见表2。

表1 3组患者呼吸恢复时间、苏醒时间和拔管时间

表2 3组患者疼痛评分，分，n=40)

3 讨 论

瑞芬太尼在麻醉维持和危重患者麻醉中的广泛应用，使得大剂量瑞芬太尼使用后发生的急性疼痛受到关注。有人认为,瑞芬太尼是一种起效迅速、作用时间短、无蓄积的新型超短效阿片受体激动剂，在停药后血浆浓度快速下降，镇痛作用很快消失，是停药后急性疼痛产生的重要原因。但这种急性疼痛究竟是痛觉过敏，还是急性阿片类药物耐受，目前，尚有争议[6-7]。有文献报道,阿片类药物(尤其μ受体激动剂)大剂量使用后可引起啮齿类动物和人类长时间的痛觉过敏或超敏,同时也能引起阿片类药物耐受。痛觉过敏或超敏表现在刺激-疼痛曲线左移，使正常刺激出现异常性疼痛(allodynia)。而耐受表现在剂量-效应曲线右移,使药物失去效力。要预防这种情况的发生,可联合使用NMDA受体拮抗剂(如氯胺酮)、α2受体激动剂(如可乐定)、非甾体类抗炎药物(NSAIDs)或作用于不同阿片受体的药物。

喷他佐辛是对阿片受体兼有激动、拮抗作用的药物,主要激动κ受体,对σ受体也有一定的激动作用,对μ受体则有不同程度的拮抗作用,镇痛强度约为吗啡的1/4～1/3,能产生良好的镇痛、镇静作用,用于术后患者静脉镇痛,效果确切,作用维持时间长,不产生依赖性,不良反应少。本组观察发现，手术结束前10 min静脉预注射喷他佐辛0.5 mg/kg对苏醒后5、10、20 min疼痛评分有明显降低，且对患者呼吸恢复时间、苏醒时间和拔管时间无太大的影响，说明喷他佐辛预注射可以预防瑞芬太尼麻醉后的早期疼痛。其他药物如舒芬太尼、曲马多亦有类似作用,可供临床麻醉时选用[8-9],但其效果、剂量和用药时间需进一步探讨。

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