加强病案管理的几点做法

　　摘要：病案室随着医院建设发展，在院领导重视下，通过完善各项规章制度，增加病案管理人员，改善工作环境，增加病案储存库房，狠抓病历书写质量，使病历书写和病案管理质量有了很大提高。
　　关键词：病案管理　做法
　　中图分类号：R24　文献标识码：A　文章编号：1672-3791(2012)01(b)-0177-01
　　一份病案可谓集医疗信息之大成，可以提供丰富的管理信息，直接反映医院的医疗质量；是医院管理水平一个方面的体现。病案是医、教、研提供极其宝贵的基础资料；发生医疗纠纷时是判定法律责任的重要依据；基本医疗保险医疗费用的支付病历又是主要的凭据。因此保证病案资料的完整，加强病案管理，更便捷为社会服务，为人民服务，是医务工作者的责任。
　　我院近10年来，在政府及院领导的重视下发展迅速，盖起了两栋新的业务大楼，逐步完善病案管理，病案质量有了很大提高。
　　1　新楼建成前状况
　　病案室办公条件差，工作室面积小，借阅病案，病人复印病案，保险机构、司法部门调阅病案等全部在一间工作室，造成病案管理工作及环境的混乱。病案管理人员不足，人员缺乏每日只能勉强于应付病案收编录管等基础工作。不能对收取的病案份份把关，工作人员应对繁杂的事物录入计算机的病案不能保证100％的准确。储存空间不够，病案存放环境差，由于缺乏库房及病案架，部分老病案堆积在地下，使部分堆积病案资料无法调出查阅。
　　病案质量存在缺陷，个别医师书写病案责任心不强，敷衍了事，书写病历不及时甚至不真实不完整，对病案监控的环节不完善，缺乏加强病案管理的力度。
　　2　加强病案管理的几点做法
　　(1)院领导近年来充分重视并大力支持病案管理工作，采取多形式多渠道地使医护、病案管理人员认识提高病案质量重要性，每年派一名病案管理员参加病案信息新技术学习班；不定期检查各部门病案管理的规章制度；在全院大会上、在每月抽查病案总结会上反复强调提高病案质量的重要性；不定期到病房检查病危抢救病历等。在院领导的重视下，病案质量有了很大提高。
　　(2)完善各项规章制度。
　　建全了病案管理制度，病案借阅制度，病案室复印制度，病案书写制度，病案质量管理的监控制度以及病案管理岗位责任制，确保各项规章制度持续规范地进行。提高了病历书写质量，实现了病案的完整性、严肃性、诚信度，更广泛有效地为医务人员、病人和社会服务。
　　(3)增加病案管理人员。
　　要求病案工作人员具有良好的政治思想品德和高度的责任感，工作中严格遵守医院规定的各项制度。
　　病案室除了病案的收编录管等基础工作外，对收取的病案份份把关，检查有无缺页，病案首页有无缺项、各级医师有无漏签字、医嘱执行有无漏签字等，发现问题及时反馈，及时纠正，经过一段时间的纠错、改错，现在的缺项等问题基本杜绝了。
　　认真进行疾病及手术编码，对出院患者姓名、病案号、电话号码、地址等一一核对，录入一定遵循实事求是的原则，使录入信息完整准确。同时要求住院处要认真录入病人的基本信息，不能出现错录，病案录入过程中发现基本信息错误及时通知住院处，避免类似情况再次发生。
　　(4)提升了医院对外形象。
　　病案管理人员平时注意礼仪语言态度行为的培养，对客户热情接待。遵守职业道德，尊重患者，保护患者的隐私。遇到不合程序的复印者的申请，委婉拒绝，耐心解释。遇上医疗纠纷情绪激动的患者或家属复印病历，保持冷静情绪，心平气和对他们的伤痛、焦虑、愤怒进行安慰，避免了不满情绪升级。　(5)增加了病案储存库房。
　　　一个医院病案的积累保存的规模，可以反映医院发展历史和管理水平。为方便查找、节省时间我院增加了库房，使病案资料能很快调出查阅、提高了工作效率，使每一位客户满意。
　　(6)提高了病历书写质量。
　　提高每一位医护人员对病历质量重要性的认识，这是形成高质量病历的前提。我院加强对年轻的住院医师、护士、即将上岗及轮转实习医师的培训，讲病案书写要求，医德医风、卫生法学等课，教育每一位医护人员端正态度，增强责任心，增强法律意识。书写规范、完善、真实、及时、准确的病案，减少病案质量缺陷及医疗纠纷的发生。避免因不能及时完成病历记录而造成举证不能的风险存在；避免病历时间的不一致性造成技术鉴定时发现不该有的问题。
　　病案质控在科室完成，要求主治医师做到经常性自检自控，上级医师对每份病历进行环节质量管理，病房质控医师、护士严格遵守病案质控规章制度，发现问题及时纠正，消除病案缺陷，出科前科主任对每份出院病历亲自质控签名。
　　医务科不定期在病区抽查病案内涵质量，在病区检查大抢救、疑难病案、死亡病案的书写情况。要求出院病案及时回收入病案室，每月5号病案室统计上个月未入病案室的病历反馈给医务科，对违规医师进行批评教育，每月对病案质量进行奖优惩劣的经济处罚，使病案质量有了很大提