放射治疗在原发性肝癌中的应用

刘楠 王小虎

基金项目：甘肃省重离子等射线治疗肿瘤研究科技创新团队资金资助（编号：098TTCA009）

作者单位：730000 甘肃中医学院（刘楠）；甘肃省肿瘤医院（王小虎）

通讯作者：王小虎

【摘要】 原发性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）是我国常见的恶性肿瘤之一。目前对于PHC及其并发症的治疗手段有手术治疗、介入治疗、放疗、化疗、生物治疗、基因治疗及中医药等。其中最有效且有根治可能的治疗方法仍为手术切除。但随着对PHC生物学特性的不断认识和放射设备及技术的持续发展，放射治疗在PHC治疗中的作用已日益受到重视。

【关键词】 原发性肝癌； 放射治疗； 综述

Application of radiation therapy in treating primary hepatic carcinoma LIU Nan，WANG Xiao-hu.Gansu College of TCM, Lanzhou 730000, China

【Abstract】 Primary hepatic carcinoma is one kind of the common m alignant tumors in China.At present the treatments for PHC and its complications are surgery,interventional therapy,radiotherapy,and chemotherapy,biological therapy and gene therapy and Chinese medicine,etc.The most effective and radical possible treatment method is still surgery.But with the biological characteristics of PHC constantly understanding and radiation equipment and technology continuous development,radiation therapy for the treatment of the PHC has been paid more and more attention.

【Key words】 Primary hepatic carcinoma； Complication; Radiation therapy

原发性肝癌被认为是当今世界上最主要的恶性肿瘤之一^［1］，是全球肿瘤死亡率第三的恶性肿瘤^［2］。肝癌恶性程度高，易转移、复发，总体疗效差。随着人们对肝脏及肝癌认识的逐渐深入，放射治疗作为原发性肝癌的一种新兴治疗手段在临床上得到广泛应用。本文就放射性治疗在原发性肝癌中的理论研究和临床应用做一综述。

1 PHC放射治疗的理论研究

1.1 肝脏的放疗敏感性 上个世纪60～70年代以前，肝脏被列为放射抵抗器官。Ingold报道了40例肝脏放射的临床研究结果后，改变了以往的看法。同时从放射生物学角度看，低分化鳞癌有着与PHC极其相似的放射敏感性，这一点已经得到Zeng等^［3］的验证。

1.2 肝脏的放疗耐受性 现在普遍的观点是肝脏是放射敏感器官，属于后期反应组织即晚反应组织，其放射损伤出现于放射开始后的数月。也就是因为这些特性，在肝癌的放射治疗中，主要的并发症是放射性肝病（radiation-induced liver disease,RILD）。有报道显示，放射性肝病是一种高致死率的辐射诱导并发症，其致死率高达76%^［4］。

1.3 影响肝癌放射治疗的因素 影响放疗疗效和并发症的三大要素是治疗体积认定、剂量和靶区剂量均匀程度。提示精确定位靶区和定位的正确性及重复性是原发性肝癌放射治疗取得疗效的重点。研究表明，平均放疗剂量为66 Gy，肿瘤反应率为91%，肝脏毒性反应发生率为15%^［5］。由此可见，增加放疗剂量，肿瘤反应率也相应增加，同时也增加了肝脏和其他系统并发症的发生率，但不超过耐受范围。所以，原发性肝癌放疗剂量的确定对于疗效和并发症的影响尤为明显。

2 放射治疗技术的临床应用

2.1 原发性肝癌的常规放疗 肝癌的放射治疗已经有50年历史。全肝放射、局部放射、全肝移动条放射、手术定位局部放射、局部超分割放射都是作为原发性肝癌的常规照射方法。全肝照射在PHC放射治疗的早期阶段一直作为主导治疗，但放射性肝炎及其他放疗方式带来的并发症的发生率较高，再加上操作复杂、出错率高、患者身体状态等因素，很难达到控制肿瘤的目的。

2.2 三维适形放射治疗 三维适形放射治疗（three-dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT）是立体定向技术与适形照射的结合，通过共面或非共面高能射线束入射形状的调整，形成与靶区三维空间形状相符合的剂量分布，其特点为精确定位可使靶区获得高适形度的剂量分布，不仅可以提高靶区剂量，而且也能大大减少正常组织的照射剂量和不良反应发生，可以说3D-CRT是肿瘤放疗技术的重大进步。Kim等 ^［6］应用3D-CRT对70例不能手术切除、实施肝动脉化疗栓塞效果不佳或不能实施的原发性肝癌患者进行治疗，其结果表明，原发性肝细胞癌患者有效率为54.3%；合并门脉癌栓患者有效率为39%。利用3D-CRT放疗对患有PHC且不能手术切除的患者，在临床应用中体现其良好的临床疗效。Park等^［7］报道了59例接受3D-CRT治疗的原发性肝癌患者 （每次3 Gy左右，总量30～55 Gy），中位生存期10个月，3年生存率14.5%。提示3D-CRT对原发性肝癌有良好的治疗效果，不良反应少，是有效、无创的治疗手段。Kim等^［8］证实，在接受3D-CRT治疗的PHC患者中，年龄和放射剂量以及胃十二指肠照射容积是决定胃肠毒性大小的重要因素，3D-CRT的高精度、高重复性优势可不同程度减少放疗带来的胃肠放射性损伤。但是由于3D-CRT采用多野照射，低剂量区会增多，有可能降低正常肝脏细胞的代偿性再生能力，可能会加速肝硬化的发展和严重程度，肝硬化较重者，应慎重选用。并且有报道显示，不能手术切除的原发性肝细胞癌患者伴有或不伴有门静脉癌栓接受3D-CRT治疗，其一年生存率为50%～95%，五年生存率为9%～25%^［9～11］。通过文献报道和临床试验研究观察，提示放射治疗对于PHC并发门静脉癌栓有较好的疗效，为患者争取生存期、缓解症状起到了积极的作用。

2.3 立体定向放射治疗 立体定向放射治疗为3D-CRT的特殊类型，实验和临床研究证明，立体定向放射治疗对于治疗肝脏肿瘤是一种安全有效的方法。Choi等^［12］调查了20例确诊为PHC并且接受了立体定向放射治疗的患者，随访发现平均中位生存期为23个月。结果显示，立体定向放射治疗对于PHC是一种相对安全有效的方法，总有效率为80%，1、 2年生存率分别为70.0%和43.1%，无瘤生存率分别为65.0%和32.5%。通过各种研究和病例报道可以看出，立体定向放射治疗是PHC安全、有效、无创的治疗手段。

3 综合治疗

随着现代医学的发展，PHC的治疗手段已经由单一化向多元化方向发展。虽然手术治疗、化疗、放疗、微创治疗（介人、射频、激光、微创外科等）、基因、中草药治疗都是临床上治疗PHC的方法，但都因其各自的局限性等原因，效果不太理想。因此，治疗原发性肝癌就趋向于多种方法联合。刘利民等^［13］利用TACE联合3D-CRT治疗19例中晚期PHC，近期有效率73.7%，1、2年生存率分别为79%和42%，治疗前后不良反应无明显差异。提示TACE联合3D-CRT能提高中晚期PHC的治疗效果，且不增加不良反应。大量临床研究证实，放疗联合TACE是一种治疗PHC的有效手段。使用单纯的中药治疗肝肿瘤虽然难以达到治愈的目的，但放疗结合健脾理气中药可有效减轻放疗带来的不良反应，提高患者放疗耐受，缓解疼痛，提高生活质量，延长生存期^［14］。

4 结语

PHC的放射治疗已取得较为显著的进展，可延长中晚期原发性肝癌患者的生存期和提高患者的生活质量。正确认识原发性肝癌放疗指征可使PHC患者最大程度受益。在运用放射技术治疗PHC的同时，也要充分利用现有技术对于其并发症和不良反应加以治疗和控制。在治疗的同时也要兼顾患者本身的耐受度，因人而异，充分体现个体化治疗。相信随着放射生物学、核医学及放射技术和设备的不断改进和发展，放射治疗PHC将会成为一种更安全有效的治疗手段。

参 考 文 献

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（收稿日期：2011-06-12）

（本文编辑：陈丹云）