解剖钢板治疗胫骨平台骨折

张光耀 杨庭发 王少雄 湖北省宜城市人民医院 441400

胫骨平台骨折又称胫骨近端关节内骨折,是膝关节创伤中最常见的骨折之一。在临床中较常见,约占全身各种骨折的4%。胫骨平台骨折大多是由于高能量损伤导致的,骨折类型复杂,常引起胫骨平台面塌陷和胫骨内外髁的分离移位同时可伴有半月板、前后交叉韧带及侧副韧带的损伤,因此多采用手术复位内固定[1]。我院于2006—2010年对35例胫骨平台骨折,应用解剖型钢板治疗疗效满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组35例患者,男24例,女11例;年龄17～65岁,平均年龄 42岁。交通事故伤18例,跌落伤12例,其他伤5例。合并膝关节韧带及半月板损伤者8例,其中内侧副韧带损伤4例,外侧副韧带损伤3例,前交叉韧带损伤1例,半月板损伤1例。采用Schatzker分型[2],其中Ⅰ型4例,Ⅱ型7例,Ⅲ型 16例,Ⅳ型6例,Ⅴ型 2例,患者伤后到手术治疗时间为3h～11d,平均为3d。

1.2 治疗方法 术前均行正侧位放射片检查,部分行CT三维重建或者M RI检查以明确骨折块具体移位及半月板、交叉韧带损伤情况。采用连续硬膜外麻醉,对Ⅰ型、Ⅲ型骨折选择膝前外侧切口;Ⅱ型、Ⅳ型骨折选择前外侧切口或内侧切口;Ⅴ型骨折选择内侧切口、外侧切口或双侧联合切口。显露胫骨平台关节面,打开膝关节后,清除关节内积血及碎骨片,探查关节面、半月板及韧带损伤的情况,尽可能保留或修复半月板,对有明显下陷的平台骨折采用自体植骨,术中需要用C型臂X线机进行膝关节正侧斜位反复透视检查复位及固定情况,复位良好后,于前外侧放置解剖型钢板,髁部用松质骨螺钉固定,粉碎严重的可在内侧加用一块支撑钢板。术后1～2周开始用CPM 机进行功能锻炼,逐渐进行主动锻炼。

2 结果

本组35例患者全部获得随访,随访时间10～36个月,平均20个月,骨折全部愈合。按Rasmussen评分标准,优24例,良8例,可 3例,优良率91%。2例手术伤口浅层并发感染,经抗感染治疗后痊愈,无神经血管损伤、骨筋膜室综合征、骨髓炎、内固定松动、断裂等并发症发生。

3 讨论

胫骨平台骨折属于非常典型的关节内骨折,关节面能否修复平整对预后十分重要,因此,术前全面准确地了解关节面骨折块的分布及骨折块塌陷的形状、程度和范围是非常必要的,一旦术前误诊或漏诊,术中又未予探查修补,将导致膝关节不稳、内外翻畸形,影响膝关节功能。所以手术前必须运用X线片、CT检查和三维重建以及M RI片对胫骨平台骨折的类型进行全面分析和确定,确定手术入路、复位、内固定的方法,明确是否需要植骨以及植骨的量,对手术有重要的指导意义。

胫骨平台骨折是累及关节面的骨折,其治疗目的是尽可能恢复关节面正常的解剖关系,获得一个稳定、无痛和活动自如的关节并预防创伤性关节炎的发生。为了最大限度恢复功能,处理时应根据具体情况,采用不同的治疗方法。关节面下陷＜2mm,劈裂分离＜5mm,在排除血管神经损伤及其他合并损伤的情况下,以保守治疗为主,对于有劈裂及嵌压的压缩楔形骨折关节面塌陷＞2mm,劈裂骨折移位＞5mm者,则行开放复位,坚强内固定支持。内固定的方法很多,有松质骨螺钉、T型或 L型钢板等,但对于粉碎性骨折来说,上述内固定物都不能达到坚强内固定的要求,还需要外固定的辅助,影响膝关节早期的功能锻炼,解剖钢板是按照胫骨关节部位解剖特点设计的,外形与关节部位骨骼外形匹配,能与骨面贴敷,易于保持骨折复位,可节约手术时间。钢板厚度较薄,可减少切口闭合困难,同时形成良好的支撑固定,有利于膝关节的早期功能锻炼。粉碎的复杂平台骨折,骺端的松质骨被压缩后,往往出现骨质的缺损,需进行植骨,植骨时应注意植骨不实,且螺钉拧得过紧,造成关节面再次移位;或者骨折端过多的填塞植骨造成骨折分离移位。胫骨平台骨折常常合并有血管、神经、关节囊、侧副韧带、交叉韧带以及半月板等损伤。半月板损伤应尽量修复,对严重损伤不能修复者可部分切除或全切除,侧副韧带或交叉韧带应尽早期修复,修复时应充分考虑膝关节的平衡,松紧度要适宜,避免术后发生膝关节失稳。

胫骨平台骨折复位良好,固定牢固,术后应早期CPM膝关节功能锻炼,既可加速关节软骨和关节周围的韧带和肌腱的愈合和再生,又可防止膝关节粘连、僵硬,并使粗糙的平台关节面重新塑造。胫骨平台骨折特别是复杂性胫骨平台骨折,采取手术复位和植骨,恢复平整关节面和正常的关节结构,解剖钢板使骨折得到了牢稳固定,提供了早期进行膝关节功能锻炼的条件,其疗效远远优于保守治疗。

[1] 何金山,戴善和,王信山,等.胫骨平台骨折的手术治疗〔J〕.江苏医药,2005,31(2):151.

[2] Schatzker J,Tile M.The rationale of operative fractu re care〔M〕.Berlin:Springer Verlag,1987:279-294.