死亡肝病患者48例回顾性分析

刘海霞，陈峰云

(宝鸡市中心医院 1消化科，2血液科，陕西 宝鸡721008)

各种终末期肝病是消化内科死亡病例中最常见的病种。现总结我科2007年1月1日至2010年6月30日，死亡肝病病例48例，旨在通过对此类疾病临床资料的回顾性分析，提高临床医师对此类疾病的预见性，以期在今后能提高同类患者的救治成功率。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2007年1月至2010年6月我科共有死亡肝病病例48例，其中男32例，女16例，年龄27～81岁，平均年龄58．0岁。住院天数为1～39 d，平均12．0 d，24 h死亡5例，48 h死亡7例，72 h死亡4例，72 h以上死亡32例。原发性肝癌20例(其中肝癌同时合并肝硬化17例)，单纯肝硬化24例，胆管癌3例，肝转移癌1例;41例肝硬化中乙型病毒性肝炎肝硬化24例，丙型病毒性肝炎肝硬化7例，酒精性肝硬化2例，血吸虫性肝硬化1例，隐源性肝硬化7例。

1．2 研究方法 应用Child-Pugh分级对本组病例进行肝功能分级;统计肝病的并发症和死亡原因及治疗方法。

2 结果

2．1 肝功能分级及并发症 肝功能Child-Pugh分级:B级6例，C级39例，资料不全无法分级3例。肝病各种并发症:腹腔积液45例;消化道出血25例，其中大出血20例;肝性脑病21例;肝肾综合征5例;严重肺部感染4例;自发性腹膜炎1例;肺栓塞3例，其中2例为原发性肝癌同时合并肝硬化，另1例为单纯肝硬化;急性心肌梗死1例，无基础心脏病，在使用三腔两囊管期间突发广泛前壁心肌梗死。

2．2 治疗情况 肝病死亡病例单纯给予内科药物综合治疗40例;曾经使用三腔两囊管6例;食管曲张静脉套扎治疗1例;同时应用三腔两囊管和食管曲张静脉套扎1例。

2．3 肝病死亡原因 上消化道大出血20例;肝性脑病13例;肝性脑病合并肝肾综合征5例;肝性脑病合并恶病质3例;呼吸衰竭3例，其中2例发生肺栓塞;恶病质3例;心源性猝死1例。上消化道大出血共20例，平均年龄56．2岁，肝功能B级3例、C级15例、无法分级2例，平均住院4．8 d，平均输注红细胞悬液10 U、血浆约723．5 mL。肝性脑病的13例，平均年龄59．5岁，肝功能B级0例、C级13例，平均住院17．0 d。所有病例中72 h内死亡者共16例，死于大出血12例，肝性脑病3例，恶病质1例。

3 讨论

本组资料中肝病死亡病例仍以肝硬化患者居首位，其次为原发性肝癌。应用Child-Pugh分级，肝功能B级者占12．5%、C级者占81．3%。引起肝硬化的病因，本组资料显示仍以乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎为主。与陆再英等［1］主编的内科学显示的我国肝硬化病因以病毒性肝炎为主，主要为乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染，占60%～80%，相符合。本组资料原发性肝癌合并肝硬化比率为35．4%，低于各地报道的50%～90%［1］，分析与我院肝癌病例散布于消化科、肿瘤内外科及感染科所统计不全有关。提示，对肝病患者致力于腹腔积液、纠正低蛋白血症及凝血异常、加强乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎的防治，改善肝功能Child-Pugh分级指标，有助于降低肝硬化和肝癌的发病率，从而降低肝病的病死率。

马保凤等［2］研究指出，上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征、感染是导致肝硬化患者死亡的高危因素。赵瑞娟等［3］也指出，影响失代偿期肝硬化患者生存期的指标有:球蛋白、自发性腹膜炎、肝性脑病、食管胃底静脉曲张破裂出血。球蛋白增高，失代偿期肝硬化患者并发自发性腹膜炎、肝性脑病、食管胃底静脉曲张破裂出血等，往往提示预后不良，应尽早给予相应治疗，以延长患者生存期。患者短期内死亡的主要原因为消化道大出血，占41．7%，低于马保凤等［2］资料显示的 42．6%，具有年龄相对较轻，平均住院时间短，使用血制品量大的特点;有肝性脑病者占43．8%，高于马保凤等［2］资料显示的22．9%，具有年龄相对较大、平均住院时间长、肝功能分级差且均为C级的特点。综合治疗对中等量及大量出血的早期治疗措施主要是恢复血容量;应用降低门静脉压力药物和其他药物;气囊压迫止血，气囊压迫可使出血得到有效控制［4］，但出血复发率高，当前只用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机［5］。本组资料显示第二死亡原因为肝性脑病。张俊勇等［6］发现，门静脉高压并发症(肝性脑病、自发性腹膜炎、肝肾综合征Ⅰ型和Ⅱ型、食管胃底静脉曲张破裂出血、腹腔积液)能对失代偿期肝硬化患者的预后造成明显影响，其中影响程度最大的是肝性脑病。故在临床工作对Child-Pugh分级C级患者，通过加强肝性脑病的预防及治疗，有可能降低此类患者的病死率。本组资料中1例消化道出血患者，在行三腔两囊管压迫止血期间出现广泛前壁心肌梗死。三腔两囊管是合并上消化道大出血患者常用的止血措施，可以为介入治疗、外科手术治疗赢得充分的时间，临床应用时除注意常见并发症外，还应该警惕心肌梗死［1］。本组资料中，肺栓塞占6．3%，3例为原发性肝癌合并肝硬化，1例为肝硬化患者，虽然肝硬化、肝癌患者，可能同时存在脾功能亢进，致使三系细胞减少、血液黏滞度低，但也有合并栓塞致死的可能。分析栓塞除与凝血系统和抗凝血系统的动态平衡破坏有关外，也可能与久卧床、大剂量利尿、限制液体量、肿瘤栓塞等因素有关，故临床治疗过程中应该注意下肢勤活动，适度控制液体量、利尿，以减少栓塞并发症。肝肾综合征本组病例占10．4%，但无单独死于肝肾综合征者，由此推断肝肾综合征可能为协同致死原因，临床需警惕。

总之，肝病的死亡原因主要是上消化道大出血、肝性脑病，还需注意罕见的肺栓塞及急性心肌梗死。临床应用Child-Pugh分级评估患者的肝功能状态，简便、可行。肝功能分级差者，尤其Child-Pugh分级C级患者，并发有消化道大出血和或肝性脑病者、短期需要输注大量血制品者，病死率很高，除常规的内科治疗外，需采取内镜下治疗措施、介入治疗、外科手术治疗等创伤性止血措施。另外加强肝性脑病的预防与治疗，提高对肺栓塞及心脏病并发症警惕，对降低此类疾病的病死率也有积极的意义。

［1］ 陆再英，钟南山．内科学［M］．7版．北京:人民卫生出版社，2008:446-487．

［2］ 马保凤，王同显．李玮．肝炎肝硬化病人死亡原因的分析［J］．齐鲁医学杂志，2009，24(1):19-20．

［3］ 赵瑞娟，姚萍．失代偿期肝硬化198例预后因素分析［J］．中国全科医学，2010，13(6):1979．

［4］ Avgerinos A，Armonis A．Ballon tamponade technique and efficacy in variceal haemorrhage［J］．Scand J Gastroenterol，1994，207(1):11-16．

［5］ 程留芳，贾继东，徐小亢．肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008，杭州)［J］．内科理论与实践，2009，4(2):152-156．

［6］ 张俊勇，蒯景华，贾继东．肝硬化门静脉高压并发症对预后的影响［J］．中华肝脏病杂志，2009，17(4):263-265．