腹腔镜胆囊切除术36例分析

白凤桐 天津市宝坻区中医医院外科 301800

腹腔镜胆囊切除术36例分析

白凤桐 天津市宝坻区中医医院外科 301800

目的：探讨困难情况下腹腔镜胆囊切除术的经验。方法：2008年5月-2010年10月,本院应用腹腔镜手术设备及器械为36例患者在困难情况下行腹腔镜胆囊切除术(LC),其中17例急性胆囊炎,19例慢性萎缩性胆囊炎并多发结石。结果：行腹腔镜切除术36例,术中及时中转开腹手术5例,无手术并发症,无术后死亡病例。结论：掌握好LC手术适应证、成熟的LC操作技巧、术中仔细处理胆囊三角和胆囊床、选择性安置腹腔引流管、适时中转开腹是减少术中、术后并发症发生的关键。

腹腔镜胆囊切除术 胆囊结石 胆囊炎

腹腔镜胆囊切除术(LC)因创伤小、术后恢复快等优点,深受患者欢迎,本院除了有明显的手术禁忌证,所有胆囊结石、急慢性胆囊炎均可行LC,但同时也增加了手术难度及一些严重的并发症,本文总结本院2008年5月-2010年10月,在较困难的情况下行腹腔镜胆囊切除术36例患者的临床资料,现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者36例,男17例,女19例,年龄29～71岁,平均年龄47岁,急诊手术8例,择期手术28例,急性胆囊炎17例,慢性萎缩性胆囊炎并多发结石19例。

1.2 手术方法 采用气管插管全麻,大多采取三孔法手术,如有难度于右侧腋前线肋缘下戳孔(即四孔法)协助操作。建立CO2气腹压设定12～13mm Hg。患者取头高足低左倾斜体位,镜头进入腹腔探查胆囊炎症及周围情况,36例手术中,31例能顺利解剖Calot三角,“三管一壶腹”结构清楚,LC顺利完成;5例因Calot三角解剖非常困难,适时中转开腹手术。

2 结果

36例中成功施行腹腔镜胆囊切除术31例;5例中转开腹手术,其中急诊3例,择期2例,原因为Calot三角区粘连紧密,结石嵌顿,胆囊管增粗。平均住院时间：LC者4d,中转开腹手术者12d。术后无并发症,术中因较多渗血、渗液放置引流管10例。术后24～48h拔管,本组无胆管损伤,无胆瘘,术后无大出血,无手术死亡,无黄疸等并发症。

3 讨论

3.1 胆囊炎急性期的处理 胆囊炎急性发作72h内组织以水肿、渗出为主,属可分离性粘连。而2周后则紧密粘连,甚至粘连组织间有新生血管形成,钝性术分离出血多,手术难度大。急性胆囊炎早期充血水肿轻,解剖层次尚可分离,但分离时易有渗血,且组织较脆弱,难以显露Calot三角解剖结构,增加了手术难度,术中应充分显露Calot三角区,确定三管关系[1],可较顺利完成LC手术;对Calot三角区解剖确实困难者,中转开腹手术。

3.2 慢性胆囊炎的处理 慢性胆囊炎患者因为长期慢性炎症刺激,组织粘连紧密,术中分离时尽量紧贴壶腹部,分离钳分离纤维化结缔组织,解剖出胆囊动脉及胆囊管,尽可能确认“三管一壶腹”结构,上钛夹时必须是胆囊管与肝总管上方空虚。对于失去正常解剖结构的不要一味强求所谓规范化胆囊切除术而强行分离粘连,而应采用胆囊大部分切除术,可用逆行切除法或切开胆囊取出结石[2]。行胆囊大部分切除术,胆囊床的胆囊壁用电凝棒烧灼破坏黏膜出血,术毕放置乳胶管引流,本组5例逆行法完成LC,2例胆囊大部分切除术完成LC。凡手术困难、分离创面大、胆囊破溃污染重者,均应置管引流,术后保持引流管通畅,严密观察引流液的性质和量,术中解剖Calot三角困难者应立即中转手术,本组中转开腹5例,注意不能强行分离Calot三角,避免损伤胆管。对于慢性胆囊炎结石嵌顿的患者,先将嵌顿结石推回胆囊腔内,如有困难可以将嵌顿结石上方近胆囊侧剪开一小口子,取出结石,提起胆囊壶腹部,钝性与锐性分离相结合。难剥离胆囊时可采用刮吸方法,边剪边电凝,本组1例结石嵌顿分离困难,无法解剖Calot中转开腹。

3.3 术中处理的技巧 LC术中发现胆囊后三角入路,解剖标志清楚而恒定(胆囊壶腹大多突向外下)、解剖空间大、远离肝外胆管,由此解剖Calot三角变得更容易和清晰,不易损伤血管和肝外胆管。以往经验,LC手术必须辨明“三管一壶腹”。临床发现,胆囊结石嵌顿,胆囊及周围组织炎症水肿、粘连严重,使正常解剖关系发生变化,因此,要明确辨认“三管”难以实现,很多患者由此而中转开腹。凡是进入胆囊内中途无分支的管道均可离断。根据胆囊走行辨别壶腹部较为容易,在壶腹部下缘开始分离胆囊管到能施夹长度即可,而不必强求分辨出“三管”,这样大大节省了游离、辨别“三管”的时间,降低了损伤“三管”和血管的机会,也降低了中转开腹率[3]。缺点是可能导致残余胆囊管过长,增加残余胆囊结石的可能[4],尤其是胆囊管从肝总管后方或左侧汇入,或与肝总管并行一段后再汇入的解剖变异情况下更容易出现胆囊管残石,本组胆囊管残余结石病例均由此产生。但这种结石都是混合性小结石,一般无症状,经此法处理患者获得的利远大于弊。对于失去正常解剖结构的不要一味强求所谓规范化胆囊切除术而强行分离粘连,而应采用胆囊大部分切除术,可用逆行切除法或切开胆囊取出结石 。术中如发现炎症严重,脓液污染,创面较大,应果断放置引流管,24～48h拔管。

[1] 曹文智,柴满荣,张爱国,等.腹腔镜胆囊切除术2 136例无严重并发症的体会〔J〕.中国现代医生,2008,46(36)：45-46.

[2] 白宏治,张银峰,陈飞,等.腹腔镜胆囊切除术160例临床分析〔J〕.中国医药导报,2010,7(9)：149-150.

[3] 庄永敬,吴桂荣,于永扬,等.腹腔镜胆囊切除术中转开腹38例临床分析〔J〕.中国普外基础与临床杂志,2009,16(8)：663-664.

[4] 刘天锡,杨浩雷,冯保华,等.腹腔镜胆囊切除术后综合征的诊治分析(附150例报道)〔J〕.中国普外基础与临床杂志,2009, 16(12)：1020-1024.

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1001-7585(2011)10-1160-02

2011-03-29

(编辑落落)