40例妊娠合并子宫肌瘤临床分析

程秀文 天津市宝坻区海滨医院 301800

妊娠合并子宫肌瘤是较为常见的妊娠合并症,是影响母儿围生期病率的重要因素之一。近年来由于晚婚、高龄分娩及B超普及等因素的影响,妊娠合并子宫肌瘤的发病率及诊断率均有逐年上升趋势,剖宫产率亦随之增高。2003年2月-2010年7月我院共收治妊娠合并子宫肌瘤患者40例,现将临床资料回顾分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 妊娠合并子宫肌瘤患者40例,年龄23～37岁,其中初产妇30例,经产妇10例,孕周37～42周,其中臀位6例。

1.2 子宫肌瘤诊断的时间和方法 孕前B超检查发现4例,孕早期B超检查发现8例,孕晚期B超检查发现6例,剖宫产术中发现22例。

1.3 分娩方式 8例行阴道分娩,32例行子宫下段剖宫产术,术中同时行肌瘤剔除术30例。

1.4 术中肌瘤处理情况及出血量 32例行剖宫产的患者中有30例剖宫产同时行肌瘤剔除术。1例孕妇31岁,婚后5年第1次妊娠,珍贵儿,术前B超即查出肌瘤为多发性,术中证实不仅肌瘤多发,且均较大,＞5cm有3枚,其一肌壁间肌瘤直径达10cm,为避免剔除肌瘤引起大出血而未处理。1例肌瘤位于子宫下段向阔韧带内生长＞5cm,易损伤输尿管而未行剔除。剔除的肌瘤中单个肌瘤21例,多发肌瘤9例;术中所见肌瘤≤5cm 25例,＞5cm 5例;最大肌瘤直径7cm,最小肌瘤直径0.3cm;肌壁间肌瘤22例,浆膜下肌瘤7例,黏膜下肌瘤1例;宫体部肌瘤29例,下段肌瘤1例。30例同时行肌瘤剔除术,术中出血量(250±125)m l,≥500m l者 5例,无1例行次全子宫切除或全子宫切除者。

1.5 病理检查 30例病理标本均为子宫平滑肌瘤,其中红色变性者12例,玻璃样变性者5例,平滑肌细胞生长活跃者1例。

1.6 产后随访 产后42d复查,剖宫产同时行肌瘤剔除术者子宫收缩良好,恶露不多,与同期单纯剖宫产无明显差别。

2 结果

40例妊娠合并子宫肌瘤患者中阴道分娩8例,剖宫产32例。其中剖宫产同时行肌瘤剔除术30例,术中、术后出血量无增加。

3 讨论

3.1 妊娠合并子宫肌瘤的诊断 妊娠合并子宫肌瘤发生率为0.3%～2.6%[1]。妊娠合并子宫肌瘤一般情况下无症状。妊娠前有子宫肌瘤病史不难诊断。妊娠对原有肌瘤的生长起显著的促进作用,子宫肌纤维受体内雌、孕激素改变的影响而肥大,结缔组织肿胀,淋巴和血液循环增多,致使肌瘤增大、水肿、软化,部分肌纤维增生,随妊娠周数的增加肌瘤组织常迅速增大,肌瘤还可以发生各种退行性变,只有当肌瘤发生红色变性或肌瘤蒂扭转等情况,临床才有相应的症状。有文献报道妊娠期肌瘤循环受阻血管栓塞破裂,易致红色变性,其发生率常规病理检查高达40.0%[2,3]。本组30例剖宫产同时行肌瘤剔除术,术后病理报告红色变性为12例,占40.0%,与文献报道相符。

3.2 妊娠合并子宫肌瘤致剖宫产率升高 妊娠合并子宫肌瘤对妊娠、分娩均有影响。肌瘤影响孕卵着床及胎盘发育,导致前置胎盘、胎盘早剥和胎盘粘连;若肌瘤较大使胎儿在宫内的活动受到限制,会使胎位发生异常,如肌瘤妨碍胎先露的衔接可致胎膜早破;位于子宫体部的肌瘤可影响子宫收缩。故肌瘤在妊娠期易发生胎膜早破、胎位异常、产道梗阻及子宫收缩异常等情况,使剖宫产率升高。

3.3 剖宫产术中行子宫肌瘤剔除的必要性和可行性 对于剖宫产术中是否同时剔除肌瘤,一直存在争议,目前有2种观点:一是认为剖宫产同时剔除肌瘤,可以免受再次手术的痛苦,减轻患者心理及经济负担。郁菌华总结妊娠合并子宫肌瘤剔除后长期随访结果表明,其复发率为30.4%,复发需行子宫切除者为12.8%,单发肌瘤复发率为47.6%。故可认为剖宫产时剔除肌瘤,可使近90%的单发肌瘤患者及近半数的多发肌瘤患者避免二次手术,甚至切除子宫。因此在剖宫产时行肌瘤剔除是有必要的。另一种观点认为同时行肌瘤剔除术难度较大,增加出血、感染的机会,且产后肌瘤可能缩小。刘新民[4]报道妊娠子宫对催产素敏感,剖宫产同时行肌瘤剔除出血不增加,肌瘤界限与非孕期一样清晰,易于剔除。本组32例剖宫产病例,其中30例同时行肌瘤剔除术,术中出血量(250±125)m l,与同期单纯剖宫产比较,术中、术后出血量无增加,且无1例行子宫切除术。

综上,笔者认为在医院有一定设备和技术及病例选择合适的情况下,剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术是必要的、安全可行的,可使患者免受再次手术的痛苦,减轻其经济负担。为减少剖宫产术时剔除肌瘤的手术风险性,宫角、阔韧带处等难以暴露部位的肌瘤由于止血困难、手术危险性大,不主张在剖宫产术时剔除。妊娠合并子痫、心力衰竭、血液病或DIC等患者不宜同时行肌瘤剔除术[5]。在宫缩乏力、剖宫产时已出血较多、患者不能耐受的情况下,也不宜强行剔除肌瘤。对多发肌瘤、年龄偏大等情况,最好于剖宫产同时行子宫切除术。

[1] 曹泽毅.中华妇产科学〔M〕.北京:人民卫生出版社,1999:1824.

[2] 胡国幸.妊娠合并子宫肌瘤 93例分析〔J〕.中国实用妇科与产科杂志,1999,15(4):238.

[3] 王新梅,赵爱民.晚期妊娠合并子宫肌瘤 102例临床分析〔J〕.徐州医学院学报,2002,22(6):553-555.

[4] 刘新民.妇产科手术学〔M〕.北京:人民卫生出版社,2004:206.[5] 张晓沁.剖宫产术时肌瘤剔除术67例临床分析〔J〕.上海医学,2000,23(9):558-559.