结直肠癌合并肠梗阻55例外科治疗体会

刘海滨 江苏省兴化市第三人民医院外科 225700

结直肠癌合并肠梗阻是老年人肠梗阻的常见原因之一，由于结肠梗阻多为闭袢性梗阻，结肠内含有大量产气细菌，容易造成破裂穿孔，同时患者年龄较大，体弱多病，术前难以充分肠道准备，手术风险大，术式亦有争议，争论的焦点是实行一期手术还是二期手术。选择正确的处理方法直接关系到患者的预后。现总结我院2000年1月－2009年12月收治的55例结直肠癌合并肠梗阻病例的临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组55例，其中男31例，女24例。年龄55～82岁，平均年龄67.5岁。右半结肠癌17例，左半结肠癌26例，直肠癌12例。慢性梗阻33例，其中不完全性梗阻25例，完全梗阻8例，病史1～13个月（平均4个月）。急性梗阻22例，其中不完全性梗阻5例，完全梗阻17例，病程4～20d。术前诊断主要依据：病史（便秘、腹胀、便血、贫血），体检（腹胀、腹部肿块），腹部X线平片（提示低位结肠梗阻），腹部CT，钡剂灌肠，纤维结肠镜活检。

1.2 临床表现 本组均有肠梗阻表现，全部有腹痛、腹胀、呕吐，35例肛门停止排气、排便；腹部X线平片示多数大小不等气液平面或巨大胀气肠袢。出现急性梗阻症状至就诊时间为4h～3d。术前根据症状、体征、直肠指检及腹部X线平片和CT所见初步诊断结直肠癌并急性结肠梗阻22例，术前2例误诊为消化道穿孔，2例误诊阑尾周围脓肿，均在术中明确诊断。

1.3 治疗方法 术前准备：（1）持续胃肠减压。（2）纠正水电解质酸碱平衡紊乱。（3）控制血压和血糖达到正常水平。（4）控制感染。（5）肠道准备：完全性肠梗阻禁止灌肠及口服抗生素，不完全性肠梗阻适量口服石蜡油润滑性缓泻剂，但禁用甘露醇和硫酸镁。55例结直肠癌并发肠梗阻的患者全部手术治疗。右半结肠癌17例中16例行结肠顺行灌洗肿瘤一期切除吻合，1例因无法切除旷置肿瘤行短路吻合。左半结肠和直肠癌38例中18例行结肠顺行灌洗一期切除吻合，16例行一期切除二期吻合，4例因肿瘤无法切除行姑息性减压手术。重视围手术期处理，术后坚持扩肛至肠蠕动恢复，肛门排气、排便。

2 结果

55例肿瘤切除患者均经病理证实，高分化腺癌14例，中分化腺癌21例，低分化腺癌15例，黏液腺癌3例，未分化癌2例。Duke’s分期：A期2例，B期16例，C期28例，D期9例。55例病例中出现并发症12例（21.8%），其中切口感染6例，腹腔感染2例，吻合口瘘3例（均发生于一期切除吻合者，其中右半结肠1例，左半结肠2例），围手术期死亡1例，死于腹腔感染所致ARDS，感染性休克。随访55例病例5年生存率为27.8%，其中姑息性手术者均在1年内死于原发病或伴随病。

3 讨论

癌性梗阻是结直肠癌的常见并发症，由于结直肠回盲瓣的特殊解剖结构，梗阻是“闭襻性梗阻”、结直肠壁薄肠腔宽大、过度扩张肠壁血供障碍，极易发生坏死，穿孔，死亡率极高。对此类患者的处理难点有两方面：（1）长时间慢性肠梗阻致梗阻近侧肠管明显扩张，肠壁水肿、血液循环差，梗阻部位远近两侧肠管口径相差悬殊，一期切除吻合风险很大、安全性低。（2）肿瘤存在已久，慢性消耗使患者全身营养状况欠佳，水、电解质平衡失调和肠内积粪早已存在，肠道细菌丛发生变化，细菌大量繁殖、毒素吸收增加，脏器功能受损加重，术后极易发生 MODS［1］。对于伴结肠梗阻的结直肠癌，力争一期切除肿瘤，只要做到肿瘤一期切除，吻合早晚对预后影响不大，左半结肠梗阻一期吻合更应慎重［2］。肠道准备是结直肠切除手术前极为重要的一部分，它是保证手术后吻合口一期愈合的关键［3］。随着抗生素的发展，围手术期处理的改善和手术技术的进步，对左半结肠梗阻一期切除吻合的安全性已极大地提高，但应严格无菌操作，术中结肠彻底减压灌洗是一期吻合成功的前提。结直肠癌合并肠梗阻的治疗无固定模式，选择最适宜的治疗方案，创造条件，争取一期切除吻合是现今治疗伴结肠梗阻的结直肠癌的方向。

［1］ 陈静，赵嫚，谢强.老年梗阻性左半结肠癌的外科治疗：附38例报告〔J〕.中国普通外科杂志，2006，15（9）：718－719.

［2］ 朱耘，朱长俊，程良忠.老年结肠癌并梗阻一期手术治疗〔J〕.中国普通外科杂志，2001，9（4）：369－371.

［3］ 吴孟超，吴在德.黄家驷外科学〔M〕.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：1565.