剖宫产术中双侧卵巢多囊性增大38例临床分析

严崴巍 湖北省潜江市中心医院妇产科 433100

随着近年剖宫产率的不断上升,越来越多的卵巢肿瘤在手术过程中被发现,其中大部分为卵泡膜黄素囊肿(TLC)。卵泡膜黄素囊肿(theca lutein cysts,TLC),临床上称为卵巢黄素囊肿,是由于大量HCG刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿[1]。病理文献称为高反应黄体,常发生于葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌患者,亦可见于多胎、糖尿病合并妊娠、妊娠高血压综合征和Rh致敏的患者,也可发生于正常妊娠[2],多无临床症状。目前妊娠合并TLC的发现率在提高,临床有时难与卵巢赘生性肿瘤鉴别,引起过度手术。故对我院5年来剖宫产术中发现的卵巢多囊改变38例进行总结分析,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年1月-2010年12月于我院行剖宫产术,术中发现双侧卵巢呈多囊增大患者38例,是同期分娩数(12 498人)的 0.3%,年龄 18～ 35岁,孕周36～ 42周,其中经产妇8例,初产妇30例,所有病例均无月经紊乱、多毛、不孕等症状,无激素替代治疗和辅助生育技术治疗史。其中4例B超提示双侧卵巢增大。手术原因：18例为相对头盆不称、胎儿宫内窘迫、产程停滞、臀位、疤痕子宫,12例包括前置胎盘、妊娠高血压疾病、妊娠合并癫痫、妊娠合并糖尿病等,8例为社会因素。

1.2 手术情况 所有病例均在手术子宫缝合完毕,探查附件时发现卵巢异常,双侧均质增大,直径约5～9cm,卵圆形,表面布满非赘生性透亮囊状突起、凸凹不平,光滑与组织无粘连。术中见卵巢切面弥漫密集分布大小相近囊肿,囊液为清亮或淡琥珀色。行卵巢楔形切除及成形术15例,保持卵巢直径≤5cm;行囊肿穿刺放液囊壁组织活检者10例;另外13例未做任何处理。

2 结果

2.1 术后情况 15例行楔形切除的患者中有5例在3d内出现单侧或双侧下腹痛,查体可及轻度压痛和反跳痛,血常规检查无明显异常,2～3d后自行好转。所有病例术后恢复与一般术后产妇无明显差别。

2.2 术后病理 15例楔形切除者和10例囊壁取样者均病理诊断：双侧多囊卵巢,高反应黄体,卵泡膜黄素化囊肿。楔形切除术中其中2例合并成熟囊性畸胎瘤。

2.3 随访 38例产妇在产后42d、3个月、6个月进行妇科检查和超声图像随访,观察卵巢恢复情况。楔形切除组产后42d时,15例卵巢正常大小,直径2.5～3cm;未处理者13例产后42d时卵巢直径约4～5cm,失访4例。未处理组均在3个月、6个月双侧卵巢恢复正常大小 。最长随访15个月,全部病例月经来潮均恢复正常。

3 讨论

妊娠合并卵巢囊肿的发病率在不同文章中报道差别较大,平均在1/300～1/13 000之间,病理类型多样,最常见的为成熟性畸胎瘤。其恶性病变率也存在很大争议,但在临床上妊娠合并恶性卵巢肿瘤的病例却很少发现[3]。

卵巢黄素囊肿的形成常与体内HCG水平高或卵巢对HCG敏感性升高有关,也可因丘脑下部-垂体-卵巢轴功能障碍引起性腺反馈作用受阻,垂体分泌促黄体激素增加,刺激卵巢中的始基卵泡大量发育是发生妊娠期多发性卵泡黄素囊肿的原因[2],故多见于双胎妊娠或滋养细胞疾病,也可因促排卵剂刺激或卵巢过度刺激引起,卵巢对HCG敏感性增高可能是自然妊娠并发TLC的发病机理。

TLC多两侧卵巢同时发生,极少发生于单侧,一般无临床症状,发生破裂或者蒂扭转时出现急腹症[4]。晚期因子宫增大占位,超声检出率很低,多在剖宫产时发现,卵巢上有多个薄壁囊肿而使卵巢呈中到重度增大,卵巢表面分叶状,各个薄壁囊肿大小不一,囊壁内为淡黄透明液体。本文中38例中术前都常规进行了产科超声检查,仅有4例做出了“双侧卵巢增大、多囊性改变”的诊断。

可以看出,在剖宫产术中是否给予 TLC部分切除手术治疗对该症的预后并无影响,当妊娠终止、胎盘移除之后,产妇体内激素水平渐渐趋于正常状态,卵巢外形以及功能均逐渐恢复,仅仅是在时间上有少许差别;相反手术后部分患者会出现侧下腹的疼痛和腹膜刺激征,考虑可能是术中或术后少量卵泡液进入腹腔,从而出现类似于卵泡破裂的症状与体征,这就是5例术后出现腹痛的原因,这样一来患者腹腔内尤其是盆腔脏器粘连的发生几率也会极大的增加。对于生理性改变的黄素囊肿,有自然产生和自然消失的特性,故一般不须处理;但对于较大者可行囊泡穿刺抽液,减小体积和减轻体重[4],预防蒂扭转;

[1] 乐杰.妇产科学〔M〕.第7版.北京：人民卫生出版社,2008.

[2] 姚天一,高企贤,主编.妊娠期特发性疾病〔M〕.天津：天津科学技术出版社,2003：223-254.

[3] 王淑贞.实用妇产科学〔M〕.北京：人民卫生出版社,1995：978.

[4] 王建业,张亚杰,张素霞,等.早孕合并卵巢黄素囊肿蒂扭转穿刺治疗3例〔J〕.实用妇产科杂志,2010,26(1)：77.