老年人股骨粗隆间骨折PFNA内固定术后康复治疗

冯少平 江西省都昌县人民医院骨科 332600

股骨粗隆间骨折是一种老年人常见损伤,多为直接外力如跌倒所致。随着老龄化社会的到来,其发病率明显上升。因老年人常伴有不同程度的骨质疏松,易造成严重的粉碎性骨折,治疗和运动康复训练不当难以达到理想的功能恢复。目前随手术技术水平的提高、内固定器材的改进、骨科运动康复观念的重视和规范,对无手术禁忌证的老年患者均可手术治疗。我院近两年运用股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉(p roximal femoral nail ax tirotation,PFNA)内固定、运动康复治疗老年粗隆间骨折24例,获得了满意的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组24例患者中,男9例,女15例,年龄63～91岁,平均年龄 78.5岁。伤因：摔倒22例,车祸 2例。伤后0.5h～7d入院,平均6h。AO分型：A18例,A214例,A32例。Garden分型：Ⅱ型 3例,Ⅲ型 15例,Ⅳ型6例。合并心血管疾病 10例、呼吸系统疾病4例、糖尿病 2例、神经系统疾病3例,无合并症者8例(有的患者有多种合并症)。

1.2 运动康复治疗方法

1.2.1 早期康复治疗(入院时到手术前约1周内)。入院后立即行术前常规检查,尤其是心肺肝肾功能检查,进行初步评估。有合并症者请相关科室诊治,尽快控制合并症。不用止血药,不行骨牵引。训练患者床上深呼吸、习惯床上大小便,指导患者做肢体功能锻炼,特别是患肢趾、踝关节主动屈伸运动、股四头肌和腘绳肌等长收缩运动,5～10次/d,间歇期行伤肢按摩,均以不增加患肢疼痛为准。术前常规做双下肢血管彩超检查及骨密度测定。

1.2.2 手术治疗。入院后3～7d患者在硬膜外阻滞麻醉下,仰卧位臀部垫高30°,C-臂X光机下骨科手术牵引床牵引闭合复位。大转子最外侧向上做纵行切口5cm,切开皮肤、皮下组织、肌筋膜,纵行分开臀中肌,显露大转子最高点及外侧。C-臂 X光机透视下置入PFNA。

1.2.3 术后康复治疗(手术次日～术后4周)。术后第2天开始用CPM机进行患肢髋、膝、踝关节被动屈伸运动,30min/次,2次/d,患肢主动和被动运动相结合,以患者能忍受的疼痛、轻度疲劳感为度,辅以先后口服舒筋活血片、骨折挫伤胶囊、维D钙片,骨钛针静注、降钙素肌注,以利散淤活血、促进骨折愈合。术后7d拄双拐伤肢免负重下地练习行走。

1.2.4 后期康复(术后4周后)。术后满 4周即可行伤肢轻微负重拄双拐行走,患髋关节做环转运动。之后根据患者骨折愈合情况、体力及肌力恢复情况开出患肢运动康复处方,逐渐增加训练量及伤肢抗阻训练,直至完全去拐独立行走。

2 疗效评价及结果

2.1 评价 应用Claw son评估分级法,分级标准：Ⅰ级：骨折严重畸形愈合,不能离床或借助轮椅活动,髋关节功能受限,伴有持续性疼痛;Ⅱ级：骨折轻度畸形愈合,能借助双拐步行,髋关节活动轻度受限,偶尔有疼痛,但可忍受;Ⅲ级：骨折无畸形愈合,能借助单拐步行,髋关节活动受限10°～20°,偶有不适或轻度的疼痛,生活可自理;Ⅳ级：骨折无畸形愈合,行走不需借助,无跛行,无关节活动受限。

2.2 结果 本组所有患者均得到随访,最短者3个月。术后定期行X线复查,直至骨折临床愈合。骨折愈合平均时间3.1个月。Ⅱ级 2例,Ⅲ级 4例,Ⅳ级 18例。Ⅲ、Ⅳ级为优良,优良率约91.7%,2例术后因脑血管意外伤侧肢体偏瘫影响疗效。本组围手术期发生肺部感染2例、泌尿系感染1例,无1例内固定物松动、断钉和哚出。无压疮、下肢静脉血栓、切口感染。

3 讨论

老年人股骨粗隆间骨折发病率仅次于腕部骨折,但住院治疗为老年骨折首位,以往多行非手术治疗,因并发症具有很高死亡率,常出现髋内翻、肢体短缩、外旋畸形,肌肉萎缩、关节僵硬,生活质量极差,现在非手术治疗粗隆间骨折基本放弃[1]。近二十年改为手术切开复位内固定如鹅头钉、动力髋(Dsh)钢板、动力髁(Dch)钢板、Ender钉、加压滑动髋螺钉等内固定,均因对骨折断端未达到有效固定发生旋转、内翻,内固定物松动、退钉、断钉、股骨头部钉哚出等现象并不少见,手术后不能进行早期髋关节功能锻炼和早期下地负重,影响了疗效,上述手术内固定方法需切开复位,创伤大、用时长,老年人麻醉及手术风险均很大。目前大多数医院对老年人股骨粗隆间骨折术前数天行骨牵引,卧床制动,易发生并发症,有时错失手术机会。

本组病例大数伤后24h内入院,入院后立即对患者各重要脏器功能进行检查和评估,有合并症者请相关科医生及时诊治、控制病情,不做骨牵引,同时做伤肢适量功能锻炼。若患者健康状况允许能耐受麻醉及手术治疗,则入院第3天在硬膜外麻醉下行手术治疗,运用骨科手术牵引床牵引能达到理想闭合复位,结合使用C-臂X光机很短时间能准确达到微创手术固定,股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉(PFNA)是AO/SA IFQF针对股骨转子间骨折患者多伴有严重的骨质疏松,为减少螺钉脱出等并发症而将PFN加以改进的,使髓内固定能够更安全有效[2]。

本手术切口小、闭合复位置入,符合微创原则,更具有力学和生物学优势,固定效果好。操作简捷,出血少,极大的减少了麻醉和手术风险。

由于创伤小,固定牢固,所以术后第2天即可对患者行运动康复治疗。运用运动康复安全性评分法评定[3],均达到70分以上,属运动康复安全范畴,制定安全运动处方。早期进行康复锻炼,包括伤肢的髋、膝、踝关节主动和被动功能锻炼,大大的减少了并发症的发生。术后的康复训练,可改善各关节活动度,防止关节僵化,促进下肢血液循环、水肿消退,避免血栓形成,加快组织修复,促进肌体恢复和骨折愈合[4]。术后4周即可行伤肢轻微负重拄双拐行走,较其他治疗方法早。本组病例无下肢静脉血栓形成,切口无感染,内固定物无松动,骨折愈合快,功能恢复好,明显优于其他内固定物方法的病例。

笔者认为老年人粗隆间骨折,尤其是骨质疏松明显患者,无须骨牵引,若无手术禁忌宜尽早行闭合复位PFNA内固定,术后次日行运动康复,同时辅以药物促进骨折愈合、抗骨质疏松等治疗,是目前治疗老年粗隆间骨折较好的方法。

[1] S.Terry Camale,主编.坎贝尔骨科手术学〔M〕.第9版.卢世壁,主译.济南：山东科学技术出版社,1998：2134.

[2] 于长隆,主编.骨科康复学〔M〕.北京：人民卫生出版社,2010：613.

[3] 戴闽,主编.实用骨科治疗与康复〔M〕.北京：人民卫生出版社,2007：45.

[4] 马勇.老年人股骨粗隆间骨折内固定术后的康复治疗〔J〕.实用医技杂志,2007,6(16)：2207.