剖宫产对母亲的影响

朱宏伟

天津市蓟县人民医院 301900

近10年来国内外剖宫产率广泛上升,已成为产科学界的突出问题,引起国内外的广泛关注[1]。我国的剖宫产由20世纪60年代的3%上升到1998年的22%,个别单位竟达 40%[2]。李娟清等[3]报道,2000年浙江省、江苏省剖宫产率分别为45.6%、43.2%,个别医院达67.5%。都超出世界卫生组织规定的剖宫产率必须在15%以下的规定。文献报道表明,近年来剖宫产率上升主要为社会因素[4],分析其原因为：产前教育和围生保健相对不足,孕妇及家属对自然分娩益处及剖宫产并发症认识不足。随着剖宫产率的增高,各种并发症的出现尤其是远期影响也逐渐显现,现将有关剖宫产术对母亲的影响进行综述。

1 一般影响

剖宫产手术后产妇的组织生理、组织代谢、胃肠功能、电解质平衡等方面都有很大的变化。目前多采用局麻和硬膜外麻醉,由于硬膜外麻醉腹肌松弛,部分交感神经阻滞,有效血容量下降,再加上下腔静脉压迫,血压更易下降,故易发生仰卧低血压综合征。还有发生麻醉意外的危险;术后胃肠功能恢复前只能进流食,往往还需通过补液来补充日常需要量,术后保留尿管还有泌尿系感染的可能,产褥期罹病率剖宫产比阴道分娩高15%～20%。

2 产时、产后出血

产时、产后出血是剖宫产比较严重的常见并发症,其出血常见原因有[5]：(1)胎盘因素所致剖宫产出血;(2)宫缩乏力所致剖宫产出血;(3)软产道裂伤所致剖宫产出血(多发生于下段横切)。我国常用的剖宫产术方式是子宫下段横切口。妊娠晚期的子宫往往右旋,切开时未能将子宫扶正,容易使子宫切口偏向左侧,致使左侧血管易受损伤,也可因医生手法粗暴,造成子宫下段切口撕裂,部分组织回缩,止血不彻底,造成出血。由于局部解剖的特点,在做子宫下段横切口时会把下斜行的子宫动脉分支切断,致使切口处尤其是切口下缘供血不足,造成切口愈合不良。如切口位置高,多见于择期剖宫产,子宫下段形成不好,切口选择在宫体与子宫下段交界处,切口上下缘厚薄相差悬殊,缝合时容易对合不佳,妨碍切口愈合。如果切口过低,子宫颈部90%为结缔组织,愈合能力差,如缝合过密更易导致缺血,而愈合不良。这往往是造成剖宫产术后子宫切口裂开致晚期产后出血的原因[6]。且较阴道分娩晚期出血率高,剖宫产的出血量均比阴道分娩高1～3倍。据报道：一组阴道分娩总数20555例,有18例发生晚期产后出血,发生率为0.09%,剖宫产总数7842例,有24例发生晚期产后出血,发生率为 0.31%[7]。上述充分说明剖宫产出血率高于阴道分娩,因此要严格掌握剖宫产指征,合理选择剖宫产。

3 产后感染

随着手术方式的改进、剖宫产技术更加娴熟、手术时间缩短以及麻醉水平的提高和抗生素的应用,提高了剖宫产的安全性,避免了过去复杂的阴道助产给母儿带来的损伤,使剖宫产率随之提高[8]。但产后感染的危险仍高于阴道分娩7～8倍,此种事实随剖宫产率增高更显重要。特别是胎膜早破、产程延长、术前阴道及肛查过多、子宫手术创伤、手术时间过久、术中出血超过800ml、母亲贫血等,均使感染危险性进一步增加。有不少学者对有感染和潜在感染的产妇提倡横切口腹膜外剖宫产术,由于手术不在腹膜内操作,术后肠蠕动恢复快,腹痛较下段剖宫产轻,术后近期合并症及远期后遗症少[9],对早期破膜继发宫内感染的病例是比较适应的。但也有其缺点：(1)子宫下段暴露不够宽敞,从切皮到胎儿娩出时间明显较腹膜内剖宫产长,产钳助产率高。(2)手术时对膀胱三角区部位操作的刺激,术后尿潴留率也较高。(3)手术时间长,同等条件下感染的机会也大。如操作不熟练,在切开膀胱前筋膜或在分离膀胱与腹膜时易损伤膀胱。因此,也应审慎实行。天津市曾报道严重感染7例中就有2例死于化脓性腹膜炎,此外,术后子宫可与腹壁切口感染形成子宫腹壁瘘。因此,曾为产妇死亡主要原因的感染而今成为剖宫产的严重并发症,威胁着产妇的健康。

剖宫产后最常见的感染是子宫内膜炎,其诊断标准为：发热(体温＞38.4℃,连续2次,间隔在4h以上),子宫触痛,周围静脉血培养或子宫腔培养有细菌生长。而且应该排除鼻、喉、泌尿道、肺等其他部位的感染。Gibbs报道413例剖宫产患者中160例手术部位感染的均有子宫内膜炎,感染率为38.7%,Haggluud报道321例剖宫产感染率为20%,其中计划性手术感染率9%,而急症手术感染率25%,在这类病例中,似乎破膜是感染的重要因素。Cunnyigham报道265例剖宫产分娩的妇女,发现破膜的时间与产后感染及术后感染率及术后感染严重性两者均有明显关系。国内报道剖宫产术后晚期产后出血患者最终做子宫切除的术后病理报告也都有急性或慢性子宫内膜炎。我院也曾有2例晚期产后出血病例致子宫切除,术后病理为子宫切口处组织坏死,急、慢性子宫内膜炎。

4 子宫下段剖宫产切口瘢痕处妊娠

子宫下段剖宫产切口瘢痕处妊娠是一种少见的异位妊娠,是剖宫产严重的远期并发症之一,由于其临床症状隐匿,容易误诊,导致子宫破裂、大出血和子宫切除等,严重威胁患者的生殖健康[10]。早在1924年,Pen报道受精卵种植在子宫瘢痕处,此后70年的报道甚少;但近10余年来,此症报道渐多,剖宫产数量增加是此病流行病学变化的主要原因[11]。目前,随着剖宫产率的遂年上升,剖宫产切口瘢痕处妊娠已不再少见,该病危险性众所周知,如何早期明确诊断、合适的治疗已成为一个重要的实际问题[12]。有剖宫产史的妇女,再次妊娠时,胚胎着床在前次手术瘢痕处,随着妊娠的进展,绒毛与子宫肌层粘连植入,严重者可穿透子宫造成子宫破裂,导致子宫切除,甚至危及生命;如果误诊,而行刮宫术,可导致大出血[13]。北京协和医院的最新资料显示[14],其发生率为1∶1221,占异位妊娠的1.05%,平均发病年龄31.4岁。随着医疗水平的提高,此病的诊断率不断提高,决非罕见病例。

5 其他并发症

剖宫产术时羊水由开放的子宫血窦进入母体循环,导致羊水栓塞。近年来有报道剖宫产出现下肢静脉血栓,也可在肺、脑、心脏以及其他脏器的动脉内发生血栓栓塞,我院94年曾有1例高龄初产妇于剖宫产术后5d猝死于肺栓塞。有人统计剖宫产术后静脉血栓发生比阴道分娩高2～10倍,虽然剖宫产的产妇死亡率很低,但剖宫产术的风险远大于阴道分娩。美国国立卫生研究所报告剖宫产产妇死亡率为阴道分娩的4倍。近年来,因剖宫产率的升高腹壁切口子宫内膜异位症患者也明显增多,据报道：剖宫产术后妇女腹壁切口子宫内膜异位症发病率为0.8%[15],盆腔粘连及不孕症也较阴道分娩升高,因剖宫产术后子宫内膜炎性改变,再次受孕后底蜕膜往往发育不全、血供减少,使胎盘面积扩大,前置胎盘发病率升高。因子宫瘢痕处内膜有缺损受精卵在缺损处着床不能充分蜕膜化,绒毛侵入子宫肌层造成胎盘植入。随着剖宫产率增加,有剖宫产史的妇女再次妊娠比例也呈上升趋势,若子宫切口愈合不良,妊娠晚期或分娩期发生子宫破裂的危险也在增加[16]。

综上所述,尽管剖宫产在一定程度上降低了围产儿死亡率,但由于可产生多种并发症对母亲影响较大,决不可盲目放宽剖宫产指征。时春艳等[17]提出剖宫产术后阴道试产50%是成功的,阴道试产绝对危险性很小,而有阴道分娩史的剖宫产术后选择阴道分娩子宫破裂发生率明显下降。由此可见并非1次剖宫产,次次剖宫产。因此,在分娩过程中,应严密观察产程,充分与患者沟通,帮助患者树立阴道分娩的信心,产程中密切监测母儿情况,及时发现异常并及时处理。尤其在头位难产中,若能即早发现,积极处理,也可向顺产方向发展[18]。适时掌握手术时机,既不操之过急滥用剖宫产术,也不盲目等待,才能更好地降低剖宫产率,提高围产期保健水平。

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