曲美他嗪对非缺血性扩张型心肌病患者心功能和运动耐力的影响

郭施勉，苏文刚，卞申国，张新贵

(河南省南阳市第一人民医院心内科，473010)

曲美他嗪是一种新型的心肌能量代谢改善药，具有独特的作用机制［1］，通过直接抑制线粒体长链3-酮酰辅酶A硫解酶，部分抑制耗氧多的游离脂肪酸氧化，促进葡萄糖氧化，利用有限的氧产生更多的三磷腺苷，因此能够改善心肌的能量代谢，从而减少心肌损伤。曲美他嗪治疗缺血性心肌病不仅可以改善心绞痛症状和心功能，还可以提高患者存活率［2］，其治疗非缺血性扩张型心肌病的证据资料十分有限。2008年10月～2010年4月，笔者在常规药物治疗非缺血性扩张型心肌病的基础上加用曲美他嗪，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 非缺血性扩张型心肌病患者66例，均符合2007年1月《中华心血管病杂志》发表的《心肌病诊断和治疗建议》中的标准，纽约心脏学会(New York heart association，NYHA)心功能分级Ⅲ～Ⅳ级，所有患者均签署知情同意书，其中男46例，女20例，年龄32～60岁，平均(46±12)岁，并发心房纤颤26例，室性期前收缩38例，房性期前收缩45例。随机分为治疗组34例和对照组32例。经统计学分析，两组一般情况、基础用药情况均差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 使用的常规药物及病例:所有患者均服用肠溶阿司匹林75～150 mg·d-1，服用血管紧张肽转化酶抑制药(angiotension converting enzyme inhibitors，ACEI)或血管紧张肽受体阻断药(angiotensin receptor blocking，ARB)63例(95.5%)，地高辛 53例(80.3%)，β-受体阻断药 40例(60.6%)，利尿药 44例(66.7%)，硝酸酯类 41例(62.1%)。对照组均使用常规药物;治疗组在接受常规药物治疗的基础上，加服曲美他嗪(商品名:万爽力，施维雅天津制药有限公司，批准文号:国药准字H20055465)20 mg，tid;用药观察期6个月。

1.3 观察指标 所有入选患者在入选时及入选后6个月，分别进行临床体检，24 h动态心电图、平均动脉压测定，实验室检查(血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质)，心脏超声左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)检查。

1.4 疗效判定标准 临床症状疗效评定按国家卫生部制定的《新药研究治疗原则》疗效评定标准。显效:治疗后心功能进步Ⅱ级或以上，症状、体征基本消失;有效:心功能进步Ⅰ级，症状、体征有所改善;无效:心功能无改善或恶化。

1.5 统计学方法 应用统计学软件SPSS11.0对数据进行统计学分析。计量资料用均数±标准差(x±s)表示，两组间对比采用t检验;计数资料用百分比表示，采用χ2检验;P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 用药6个月后，两组临床疗效和超声心动图LVEF测定，与治疗前基线相比，均有明显改善(P＜0.05)，并且治疗组均优于对照组(P＜0.05)。两组血压、心率治疗前后无明显变化，见表1，2。

2.2 不良反应 治疗组出现上腹部不适、轻微恶心、干呕症状2例，其余无不良反应。两组患者治疗后血压、心率均无明显变化，实验室检查均未出现异常改变。

表1 2组临床疗效比较 例

3 讨论

非缺血性扩张型心肌病病因迄今不明，推测其可能是包含诸多机制对心肌损伤的最后共同通路，包括细胞代谢性、家族性和感染性机制，许多有症状的患者病情呈进行性恶化，有10% ～50%患者在1 a内出现充血性心力衰竭的症状［3］，尚无特殊的防治方法。目前治疗原则主要是针对充血性心力衰竭和各种心律失常。一般是限制体力活动，低盐饮食，应用洋地黄、利尿药、扩血管药、ACEI和β-受体阻断药。大规模临床试验证实，ACEI和β-受体阻断药能显著改善心功能，降低心力衰竭患者的住院率和病死率，但患者心力衰竭症状仍呈进行性发展，估计其年死亡率11% ～13%［3］。

对于充血性心力衰竭患者而言，除了血流动力学紊乱、神经内分泌激活外，能量耗竭也是临床所迫切需要解决的问题。曲美他嗪是一种优化心肌能量代谢的药物，通过保护细胞在缺血低氧情况下的能量代谢，阻止细胞内三磷腺苷水平的下降，从而保证了离子泵的正常功能和钠、钾离子的跨膜流动，维持了细胞内环境的稳定。其改善心功能的可能机制:①改善心肌能量代谢，提高三磷腺苷生成率，使心力衰竭后处于顿抑的心肌细胞能量代谢及功能得到恢复［4-7］，从而改善心肌的收缩和舒张功能;②提高细胞内三磷腺苷水平，提高钙泵功能，改善心力衰竭细胞的收缩和舒张功能，可以在不影响心肌血液供应和不依赖血流动力学改变的情况下，改善心脏功能［8-9］;③减轻心力衰竭时细胞内因无氧代谢增加而导致的酸中毒和钙超载，发挥了基于优化线粒体能量代谢的心肌保护作用［10］。本研究结果显示，在非缺血性扩张型心肌病常规治疗的基础上加用曲美他嗪，可以改善患者的心脏收缩功能，提高运动耐力，无明显不良反应，具有良好的耐受性。

［1］ STANLEY W C.Changes in cardiac metabolism:a critical step from stable angina to ischemic cardiomyopathy［J］.Eur Heart J Supplements，2001，3(Suppl0):2-7.

［2］ EI-KADY T，EI-SABBAN K，GABALY M，et al.Effects of trimetazidine on myocardial perfusion and the contractile response of chronically dysfunctional myocardium in ischemic cardiomyopathy:a 24-month study［J］.Am J Cardiovasc Drugs，2005，5(4):271-278.

［3］ 陈灏珠.Braunwald心脏病学［M］.北京:人民卫生出版社，2007:1556-1558.

［4］ 姜黎，任江华，曹茂银.曲美他嗪对顿抑心肌能量代谢及功能的恢复作用［J］.武汉大学学报:医学版，2004，25(4):400-403.

［5］ 邓来林，谢泽林，尹学恩.曲美他嗪治疗稳定型心绞痛88 例［J］.医药导报，2005，24(9):796-797.

［6］ 傅慎文，杜永远，金烈.曲美他嗪对扩张型心肌病患者的临床疗效［J］.医药导报，2007，26(4):372-375.

［7］ 张黔桓，严红.曲美他嗪与美托洛尔联合治疗稳定型心绞痛患者临床研究［J］.中国临床药理学与治疗学，2000，5(3):258-259.

［8］ 张辉，贺蕾，弓向荣，等.曲美他嗪对心力衰竭疗效的影响［J］.中国实用医刊，2008，35(18):83-84.

［9］ 张晶，何胜虎，陈述，等.曲美他嗪对非ST段抬高急性冠脉综合征患者心肌缺血和心率变异的影响［J］.中国临床药理学与治疗学，2007，12(12):1432-1435.

［10］ 曾勇，朱文玲.曲美他嗪治疗冠心病并发左心功能不全患者的疗效研究［J］.中华心血管病杂志，2005，33(9):793-795.