中医药在混合痔术后镇痛的临床运用近况

邢占敏,吴丹妮,万伟萍

(昆明市中医医院肛肠外科,云南 昆明 650011)

传统外剥内扎术治疗混合痔,疗效确切,治愈率高,已得到肛肠界的认可。持续而剧烈的疼痛严重影响患者术后康复和生活质量,制约了手术治疗肛门疾病的推广。中医药在镇痛方面积累了宝贵的临床经验,现就中医药在混合痔术后镇痛的临床运用近况综述如下。

1 中医对肛肠病术后疼痛病因病机的认识

中医认为人体是一个有机的整体,当各种致病因素侵犯和损伤机体组织,机体局部组织气血凝滞,阻塞不通而疼痛。主要病因是气滞、血瘀、湿热。中医最早记载痛证见于周易,《易◦说卦》曰:“坎为水,其为人也,为如忧,为心病,为耳痛。”《素问◦举痛论》曰:“经脉流行不止,环周不休,寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛。"首次提出“不通则痛”的理论并一直影响指导着现代中医临床。《临证指南医案》曰:“经云诸痛痒疮皆属于心,所谓通其气血,则不痛是也,若症之实者,气滞血凝。通其气而散其血则愈。”《灵枢◦本脏》曰:“经脉者,所以行气血而营阴阳,濡筋骨,利关节者也。”明确指出经络有运行气血,营运阴阳作用。《灵枢◦经脉别论篇》说:“夫十二经脉者,人之所以生,病之所以成,病之所以治,病之所以起。”也可以说人体的生命活动、疾病变化和治疗作用,都通过经络来实现的。

肛肠病术后疼痛的原因在于金刃创伤致经络损伤,气血运行不畅则气滞血瘀;或因创口部位湿热未尽,热毒内壅,经络瘀阻不通,不通则痛;机体营卫受损,湿热之邪凝滞气血,侵及经络导致肌肤腠理失于荣养所致。正如唐容川在《血证论》中说:“凡是疼痛,皆瘀血凝滞之故也。”主要病机为瘀阻,“瘀则不通”,“不通则痛”,反应在体表则引起局部疼痛的感觉迁延不断。《伤寒全生集》云:“凡跌扑损伤,或被人踢打,相撞,或致闪肋,此有疲血也。”《圣济总录◦伤折门》综其病机总属“若因伤折,内动经络,血行之道不得宣通,癖积不散,则为肿为痛。"总之混合痔术后疼痛的病机为血癖结于脉络,血滞不行,脉络失于温养、濡润而致。

2 中医药在混合痔术后镇痛方法

2.1 中药内服镇痛 混合痔术后患者肛门灼热疼痛,既因湿热下注,局部筋脉阻滞,又因局部剪切结扎后血脉阻滞,气血运行受阻所致;创面渗血渗液为风伤血络所致,风邪每多挟热,共伤血络。手术本身对于患者又是创伤,可不同程度的损伤患者的气血津液,因此,混合痔术后患者可视为风湿热邪合而为病,正虚与邪实并存以邪实为主,由此决定中药在治疗术后疼痛有其独特的效果。杨阿梅[1]观察混合痔术后30例患者,治疗组术后当晚服血府逐瘀汤加减,1剂/d,7d为1个疗程,共服2个疗程,处方为:当归10 g,生地10 g,赤芍10 g,枳壳10 g,桃仁8 g,柴胡10 g,田七粉5 g(兑服),生蒲黄15 g,升麻10 g,法夏10 g,制大黄 10 g,对术后的肛门出血、水肿、坠胀疼痛等术后并发症有显著改善,与未服中药组对比,效果明显优于对照组。刘少琼[2]观察银芍冲剂(银花、蒲公英、槐花、白芍、元胡、甘草等药物组成),每次1包(9 g)治疗痔瘘术后肛门疼痛的临床疗效。方法:将120例痔瘘术后肛门疼痛患者随机分为2组,治疗组60例采用银芍冲剂治疗,对照组60例口服奥贝片,观察2组患者的止痛效果。结果:治疗组在用药后疼痛的严重程度、消失时间等方面与对照组相当,但银芍冲剂的副反应发生率明显少于奥贝。结论:银芍冲剂用于痔瘘术后止痛作用与奥贝相当,且无胃肠不适等不良反应。张少军等[3]观察解痉止痛汤(由白芍、甘草、蒲黄、延胡索、三七粉等药组成)治疗环状混合痔术后疼痛的疗效,结果显示实验组术后第2、3、5 d的疼痛持续时间均明显短于对照组;术后第2、3、5 d实验组的疼痛程度均明显轻于对照组。

综上可知:根据患者的体质虚实寒热,混合痔术后疼痛的病因病机,运用行气活血、消肿止痛、清热利湿的中药,辨证施治,加减用药,疗效明显。

2.2 中药外用镇痛 中药外用外治历史悠久,药材资源丰富,外用方便,操作简单,而且在减轻疼痛同时有促进愈合作用,副作用较少,安全性高。西药止痛产生的许多副作用也可用中药予以纠正。有不少中药除了具有止痛作用外,还有消炎作用,有的具有良好的活血化瘀、消肿作用,有利于治疗并发症,促进机体的康复。常用外治法包括栓剂、膏剂塞肛,中药外洗坐浴等。

2.2.1 膏剂、栓剂外用术后镇痛 何颖华等[4]观察四黄膏对混合痔术后止痛及消除切口水肿作用的疗效。方法:治疗组30例以四黄膏(黄连、黄芩、大黄、黄柏、芙蓉叶、泽兰叶)敷于切口创面及水肿处,每于便后换药1次;对照组30例以10%氯化钠溶液棉球敷于切口创面及水肿处,每于便后换药1次。结果:治疗组显效总有效率为 90%;对照组总有效率为76.67%。结论:四黄膏对混合痔术后止痛及消除切口水肿有清热利湿祛痛之效。房文辉等[5]观察痔痛宁用于混合痔术后镇痛消肿的临床疗效。将入选的63例患者随机分成2组:治疗组(痔痛宁组)32例。对照组(马应龙麝香痔疮膏组)31例,分别应用痔痛宁和马应龙麝香痔疮膏在手术结束时及换药时敷于创面上。结果治疗组有效率为90.63%,而对照组有效率为61.29%。经统计学分析,2组疗效之间有显著性差异。结论:混合痔术后外用痔痛宁,可明显减轻术后疼痛。陶春英等[6]对60例肛肠手术患者使用熊胆珍珠膏(熊胆、白及、刺猬皮、珍珠粉、紫草、黄连、乳香、没药、炮甲、地榆、血余炭、儿茶、雷丸、白矾、五倍子、冰片)外涂患处治疗,对照组用肛泰软膏外用,结果2组在便血消失时间、疼痛、创面愈合等方面都有显著性差异(P＜0.01)。

2.2.2 中药薰洗镇痛 通过应用中药熏洗坐浴,在热力及药力的作用下,使局部血管扩张,增加血液循环,减轻充血,降低感觉神经的兴奋性,达到消肿止痛、清热散结、收敛固脱、活血化瘀、益气升提之目的。曹瑀等[7]观察薰洗1号缓解混合痔术后疼痛及促进创面愈合的作用分析其治疗机制。方法:治疗组 30例采用薰洗1号进行术后薰洗,并设对照组30例(采用痔疾宁治疗),观察治疗后的疼痛缓解及创口愈合情况和治疗效果。结果:治疗组的临床效果及疼痛缓解和伤口愈合的情况均明显优于对照组。结论:薰洗1号缓解混合痔术后疼痛有显著疗效。蒋娟等[8]采用消炎止痛液(大黄、黄柏、地榆、五倍子、冰片、川椒、芒硝等)治疗痔术后切口疼痛,显效 77例(77/126),占61.1%,有效 37例(37/126)占 29.4%,无效 12例(12/126)占9.5%,总有效 114例,占 90.5%。曾莉等[9]观察祛毒洗剂治疗混合痔术后肛门疼痛的临床疗效。将220例混合痔术后患者随机分为2组,治疗组110例采用祛毒洗剂熏洗坐浴治疗,对照组使用1:5000高锰酸钾溶液熏洗坐浴治疗。结果:祛毒洗剂具有明显的镇痛作用,有效率为93.6%,疗效满意。中药消痛汤对缓解混合痔术后疼痛效果确切。

总之,外用中药镇痛,根据给药途径不同制成的剂型有熏洗剂、软膏剂、散剂、气雾剂、栓剂及透皮贴剂等,临床以制作成软膏剂局部外用最为常用。使药性药力直达病所,清热解毒、清热凉血、消肿止痛。泡沫气雾剂是近年来临床上研究中药外用镇痛的新剂型,临床使用方便,通过良好的渗透性而取得理想的镇痛效果,具有良好的研究前景。中药药垫根据配方,也能镇痛,且效果很好,但在肛肠科术后运用很少,没有很完整的报道,值得深入开展和研究。

2.3 针灸镇痛 针灸镇痛,可以治疗多种疼痛,并且可以达到立竿见影的效果。根据中医的观点,针灸镇痛可以通过3条途径来实现:(1)病因治疗:纠正和消除使气血运行阻滞的因素,消除病因;(2)病机治疗:针灸具有通经络、调气血的功效,当机体出现气血运行障碍的病理变化时,针灸可以改善气血运行障碍的状态;(3)症状治疗:针灸可以移神凝心,阻断恶性循坏。这三者往往相辅相成,共同发挥作用。“通经络、调气血”是解除疼痛的关键一环,也是针灸治疗作用的共同机理,在针灸治疗中起着决定性的作用。魏红沁等[10]探讨针刺对混合痔外剥内扎术后疼痛的治疗作用。将 2003年1月～2005年12月将70例混合痔外剥内扎术后患者随机分成治疗组和对照组。治疗组采用针刺治疗,对照组则采用微波治疗,治疗前后VAS评分进行评定。结果:治疗后2组VAS评分与治疗前比较均明显改善(P＜0.01)。治疗组与对照组比较,疼痛改善更显著。结论:针刺对混合痔外剥内扎术后的疼痛具有积极的治疗作用。李宁等[11]评价承山与长强穴配伍治疗痔疮疼痛的临床疗效。方法:将120例痔疮疼痛患者随机分为电针组与药物组,各60例。电针组取长强、承山穴,用频率为2/100 Hz疏密波治疗;药物组使用止痛药曲马多口服和马应龙麝香痔疮栓剂纳肛对症治疗。2组共治疗5 d,评价每日排便时疼痛的视觉模拟评分(VAS)变化情况。结果:2组在治疗第5 d结束后VAS疼痛评分组间差异无统计学意义(P＞0.05)。结论:承山与长强穴远近配伍对改善痔疮排便疼痛是有效的。郭毅等[12]观察白环俞穴埋线术对治疗混合痔手术后疼痛的效果。方法:将符合手术标准的环状混合痔患者100例随机分为治疗组50例,术中应用白环俞穴埋线术,对照组50例,应用传统的克泽普注射液局部封闭法,分别观察3d。结果:在术后疼痛程度比较上,2组差异有统计学意义(P＜0.05);在混合痔术后止痛效果满意度、减少并发症发生几率上,治疗组明显优于对照组(P＜0.05),差异有统计学意义。结论:白环俞穴埋线术较传统方法能更有效的减少并缓解环状混合痔术后疼痛并降低术后并发症的发生几率。吴彬等[13]观察耳穴贴压治疗肛肠病手术后急性创伤性疼痛的疗效。方法:采用NRS计分评价耳穴治疗前后的疼痛反应变化。结果:有效 40例,显效 20例,无效 6例,总有效率90.9%。不同病种术后疼痛发生率并无显著性差异,女性混合痔术后重度疼痛患者耳压镇痛效果欠佳。结论:耳穴贴压能够在一定程度上减轻肛门病术后疼痛强度,改善患者的术后生活质量。周恩妹[14]采用耳穴埋线的方法治疗肛肠病术后疼痛,具体做法是,取穴:神门、皮质下、交感、直肠下段、肺,均双侧取穴,用皮内针埋针,48 h后取针,结果治疗60例中,显效47例,有效11例,无效2例。郭云平等[15]采用耳穴压豆法治疗术后疼痛128例,取穴:皮质下、交感、内分泌、肾上腺、神门,将王不留行贴于0.5 cm的胶布上,轻轻按揉15 min,30 min后再按揉,止痛效果:优(1～2次即可止痛者)52例,占40.6%,良(3次止痛者)36例,占 28.1%,可(3～4次部分止痛者)31例,占24.2%,差(3～4次止痛效果不好,改用其它止痛方法者)9例,占7.1%。穴位贴压镇痛,荣昌肛泰”神阙穴贴敷用于肛门病术后,临床上具有良好的镇痛作用[16]。

从上可知,针灸镇痛,疏通经络、调和气血而达到镇痛作用。其疗效确切,迅速。

2.4 气功疗法 由于疼痛本身就是一种心理感受,自我心理止痛法也逐步得到学术届的认可,近年来也在部分医院的肛肠科术后镇痛中得以配合使用,但疗效国内尚少有报道。通过气功疗法,调理呼吸止痛法、自我暗示法、松弛止痛法、转移止痛法等而达到目地。

3 小结

肛肠病术后疼痛的镇痛方法虽多,疗效不一,但各有其优缺点。例如口服西药止痛,方法简便有效,已经使用多年,对一般轻度疼痛疗效确切。但口服镇痛药大多对胃肠道有刺激,易致胃肠道反应,且对中重度疼痛难以达到理想的效果;而局部注射长效止痛剂,配合口服止痛药物,有一定疗效,但患者对术后止痛疗效仍不满意。自控镇痛是最近才从国外引进的一种先进的术后镇痛技术,止痛疗效显著,但维持时间在48小时内,且价格昂贵,在基层医院及广大农村,难以得到推广使用,加上副作用明显,部分患者对其不敏感等。所以,中医药在术后镇痛的方面占有很重要的作用。运用中药内服、外用、针灸,气功等疗法,副作用少,药材广泛,运用方便。

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[13]吴彬,孙炼,陈唏,等.耳穴贴压治疗肛肠病术后疼痛66例[J].针灸临床杂志,2008,24(11):26～27.

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