82例气胸临床治疗分析

尤夫利 山东省苍山县中医医院内科277700

我院自2007年以来对82例自发性气胸分析发现,特发性气胸以青壮年为多,病史典型,肺功能代偿好,症状相对较轻,诊断易明确,治疗效果显著;继发性气胸以中老年为多,病史不典型,肺功能代偿差,合并症较多,诊断复杂,治疗效果缓慢,血胸的发生率高,易漏诊与误诊。现报告如下。

1 临床资料

本组82例患者,男78例,女 4例;最大 76岁,最小15岁。病因分类:特发性气胸54例,继发性气胸28例。气胸类型:闭合性63例,交通型13例,张力型 6例。部位:单侧81例,其中左侧 47例,右侧 34例,双侧 1例。气胸压缩程度:肺压缩比例小于30%9例,30%～60%28例,大于60%28例。82例中5例合并血胸存在,其中特发性气胸发生血胸2例,占3.7%,继发性气胸发生血胸3例,占10.7%。有吸烟者47例,占57.3%。

2 治疗与转归

特发性气胸(54例)全部治愈,其中 9例经休息、抗感染等治疗后治愈,33例经患侧胸腔抽气治愈,12例经患侧胸腔闭式引流治愈。闭式引流时间最短2d,最长7d。继发性气胸28例,治愈27例,死亡1例。治愈27例中5例经休息、抗感染等治疗后治愈,10例经患侧胸腔抽气治愈,11例经患侧胸腔抽气无效而行胸腔闭式引流治愈。闭式引流时间最短2d,最长14d。1例闭式引流无效而手术治愈。1例死亡者的原发病为肺癌、肺心病,死于呼吸衰竭。82例患者有5例出现血胸,胸腔积血量均大于500ml,4例经胸腔抽气同时抽出患侧胸腔积血及止血、抗感染等综合治疗而治愈;1例手术治愈。

3 讨论

自发性气胸发病率男性明显高于女性。本组统计男、女之比为1∶0.051。气胸与吸烟有相关性,吸烟者占57.3%。

自发性气胸大致分为特发性气胸与继发性气胸2类。特发性气胸以青壮年为多,常见于无明显肺部疾病的年轻男性,发病机制一般都属先天性肺泡发育不良,胸膜下肺泡破裂所致,肺组织弹性好,破裂口易愈合,肺复张快。肺代偿功能强,尽管肺压缩达 90%,除仅有的胸闷、胸痛症状外,安静状态下往往无气促,病史、症状、体征较典型,诊断易明确,处理较单纯。继发性气胸以中老年为多,常见于有慢性阻塞性肺病、肺结核等,发病机制都属于肺组织不同程度的损害,常有纤维增殖、弹性减退、胸膜粘连、肺内大泡形成等病理改变所致,可表现为多房分隔或因肺组织萎陷而呈局限性、包裹性等,破裂口不易愈合,肺复张慢,肺代偿功能弱,尽管肺压缩体积不大,有时仅为10%左右[1],在安静状态下仍有不同程度的气促存在,该类气胸发病病史、临床症状、体征不典型,处理也比较复杂,如不及时行X线检查易漏诊或误诊,易诱发呼衰,闭式引流的必要性相对高。

气胸的主要治疗手段是排除胸腔内的气体。一般每次抽气1 000ml左右,肺压缩比例大,抽气量适当增加。抽气速度应缓慢,每分钟抽气100ml左右,注意复张肺水肿及抽气过快导致闭合后的破裂口重新开放。对于肺功能较好患者肺压缩小于30%,无临床症状,可暂不抽气处理,予以卧床休息、抗感染治疗即可。而对肺有慢性疾病,且肺功能较差的患者,尽管肺压缩小于30%,只要有气促症状存在,仍需采取积极排气处理。二次胸穿抽气无效或诊断张力型气胸,应胸腔闭式引流。

气胸发生后在较短时间内出现较多的胸腔积液,均要考虑有血胸存在的可能,应立即根据出血的程度做相应的处理,并应严密监测血压、脉搏、呼吸。一方面患侧胸腔排气,另一方面将胸腔内积血缓慢抽净,以减少血液在胸腔内积聚、凝固,影响肺的复张,导致胸膜增厚、粘连。对于胸腔内血液较多难于抽出者,应尽早做胸腔引流术或用负压吸引将血液尽可能抽净。一般的血气胸患者,可先排气,后排血。血胸比例明显大于气胸,可先排血性液体,并注意监测血压,胸腔内血液有增无减应及时请胸外科会诊,必要时手术治疗。

气胸误诊以继发性气胸为多见[2]。误诊常见原因是:对患者缺乏详细询问病史及仔细体格检查,诊断思路上考虑原有基础疾病多,考虑气胸发生的少,并且未及时X线检查。常见误诊有:将慢性支气管炎、肺气肿合并气胸者误诊为肺部感染,将冠心病、肺心病合并气胸误诊为心衰;将老年患者出现患侧胸痛的气胸者,误诊为心绞痛、心肌梗死。将胸痛、呼吸困难紫绀的气胸误诊为肺栓塞;将以腹痛为主要症状的血气胸者,误诊为急腹症。

做胸腔闭式引流术时,引流管进入胸腔应控制在4～5cm左右,不宜太长。否则,过长的引流管易弯折,影响引流管通畅,而且过长的引流管留置在胸腔,易刺激胸膜产生积液。对非局限性气胸放置引流管者,胸壁外引流管固定后可以向胸骨处倾靠,便于胸腔内引流管向患侧胸壁外侧伸展,易减少复张的肺抵压引流管口,以保通畅 。一旦皮下气肿进行性增多,甚至出现纵隔气肿,常为胸腔张力增高的征象,首先应检查引流管是否通畅,必要时拔管,重新另置引流管。引流管不宜在胸腔久留,气胸闭合后24～48h拔管,选择呼气末屏气拔管,创口以3～4层凡士林纱布覆盖为妥。

对气胸患者除静卧、心理安慰、吸氧、抗感染,排除胸腔气体及血性液体,并注意有效的镇咳化痰,维持水电解平衡,尤其对胸腔闭式引流者更应高度重视加强抗感染,避免脓胸的发生。对做闭式引流的患者,治疗期间出现不明原因的发热,应高度重视胸腔感染的可能,及时以有效抗生素加强抗感染,以利于气胸的痊愈。

[1] 沈毅,杨俊杰.自发气胸危象探讨〔J〕.中国急救医学,1999,19(5):299.

[2] 唐志龙,朱克勤.24例气胸误诊分析〔J〕.临床医学,2008,21(10):61.