医院皮肤外用制剂的临床优势与未来趋向浅析

申国庆

中国医学科学院皮肤病医院，南京 210042

近十年，我国制药工业飞速发展，为市场提供了商品化的各类制剂，致很多医院关停了院内制剂室。而有皮肤科特色的医院其院内外用制剂非但没有萎缩，则仍然是患者信赖、临床依赖的治疗用药，并成为医院特色的重要组成部分。究其何因？本文从皮肤疾病的特殊性与医院外用制剂内在的顺应性作一简述，评估其临床治疗特色和优势，分析制剂未来趋向。

1 紧贴皮肤疾病治疗的特殊性

与内外科疾病可通过调整剂量或手术等多途径治疗不同，皮肤病治疗主要是依赖药物，尤其是外用药，其外用药占到总治疗用药的40%[1]。皮肤病外用药治疗的特殊性表现为即使是同一种病，又分出疾病的亚型，分疾病的急慢期，分部位，分个体。在这一原则下选择剂型，选择浓度，选择适宜基质的外用药，具有治疗细化性和很强的个体性。如皮肤感染大量渗液时，需选择抗感染药物的油剂或油膏剂，促进创面的生长，同时可阻隔外层空气减少污染；当渗出液减少后选择乳剂或凝胶剂，再后使用油状糊剂，软化皮痂等，通过细微的调整来完成一个圆满系统的治疗过程。又如，发生在腋下、阴囊等皱褶部位的皮炎用药就不同于四肢和腹背处；女性、婴幼儿的肤质不同于男性或老人，这就需要有相同药物不同基质或不同药物相同基质的制剂供临床治疗选择，以确保皮屑厚的部位药物能渗透，而皱褶部位用药无刺激和无体内吸收，达到用药安全合理的目的。

医院外用制剂源于临床，紧贴治疗需要，医生熟悉其性质，对复杂疾病用医院制剂得心应手，其疗效的确切大大提高了医院的知名度和整体医疗效果，患者用药的依从性普遍很高。如我院咨询电话的80%为制剂求助，足以反映患者对医院制剂的认可度，是医院品牌的重要组成部分。这也是至今全国有影响的皮肤专科得以保留制剂室、还在生产有特色的院内制剂的缘由。

2 医院外用制剂特色和优势

2.1 延续了传统剂型

保留传统剂型是医院外用制剂的一大特色，这些剂型是经典的老剂型，尽管生产工艺复杂，用量小，但剂型作用特点明显，如糊剂、油剂、棒剂和硬膏剂等，是临床治疗需要而市售产品无法替代的剂型。如糊剂含大量粉末，剂型本身就具有吸收渗液保护创面的作用，皮肤病临床大量亚急性的皮损都需要这些性质缓和、刺激性较小的剂型给予配合治疗，这些剂型常常在皮肤疾病治疗中还起着画龙点睛之功。又如长期使用糖皮质激素和抗感染药，患者整个口腔易引发白色念珠菌的感染，无法吞咽，极其痛苦。市售口腔用药剂型有溶液剂和贴剂，溶液剂可以充盈整个口腔，但药物附着性差，达不到治疗效果；贴剂则仅适用于局部的小面积创口。医院保留的胶浆剂型，把抗真菌药物制成胶浆让患者通过裹敷粘布于口腔黏膜，使药物与黏膜充分接触，克服了溶液剂频繁漱口、用药依从性差的问题，又获得满意的治疗效果。这些剂型用量小，一般生产企业从成本与市场考虑确难以推出，只能由医院制剂来承担或传承。

2.2 发挥了药物浓度改变作用不同的特性

皮肤外用药的另一大特点是通过药物浓度的改变产生多种治疗用途。医院外用制剂就是灵活的将其发挥到极致。如水杨酸1%～3%浓度具有角质促成作用，可使皮肤角质层恢复正常，并有止痒作用；5%～10%浓度具有角质溶解作用，通过溶解细胞间粘结物而减少角质层细胞间粘附，或通过降低角质层的pH值而提高水合作用和软化作用，导致角质松解而脱屑；20%以上浓度有腐蚀作用；低于0.3%浓度对革兰阳性和革兰阴性细菌有抑菌作用；浓度≥0.1%还有光保护作用[2]。正是依据药物不同浓度的药理作用，结合皮损特性，通过周密配方设计的皮肤制剂用于临床，满足了不同疾病和不同皮损特性的治疗需求。这种老药出新、用药简单、低成本、安全性高的医院制剂极受临床追捧，医生治疗选择用药游刃有余。外用糖皮质激素也是这样。医院外用制剂药物浓度常低于市场同类药品，长期临床使用验证，其疗效确切，临床认可度高。

这种系列浓度外用药市售药品是难寻的，就是医院这种多浓度规格的制剂，临床用量也是差异很大的。尽管如此，有些用量极少的老协定处方仍保留至今，体现了医院制剂服务临床的宗旨。

2.3 利用了联合组方优势

与口服联合用药一样，皮肤病的外用治疗也体现了联合用药，其联合机理完全建立在协同作用、减少副作用的实验和应用研究基础上。如皮质类固醇与维A酸的复方制剂：皮质类固醇能抑制表皮角质形成细胞及T细胞增殖，抑制白介素-1等的生成，抑制白细胞趋化性，但长时间使用会引起皮肤萎缩等不良反应；维A酸能抑制表皮I型转谷氨酰胺酶分化，同时也抑制角质形成细胞增殖及抑制白细胞趋化性，单用有刺激性；两者配合使用既作用相加又可消除彼此副作用，再辅以其他成分如角质促成剂或保湿剂，对增厚的皮损可达到保湿、软化角质、促进药物渗透，起到事半功倍的效果。这种2～3种药物的复方组合是医院制剂的配方优势，提高了治疗效果，让患者直接受益，增强了用药的依从性。这种组方优势常成为无制剂室医院的医生所羡慕的，因多个单一药物交给患者，让其自行混合使用的效果不等同于复方制剂[3]。目前复方制剂新药申报难度较大，医院的制剂与市售药相比更彰显了用药优势，这也是医院丰厚的“知识产权”。

2.4 协同的基质治疗作用

皮肤外用制剂的基质在皮肤病治疗中有着双重作用，既作为药物的载体决定药物的溶出速度，又起缓解或改善皮损状况的作用。尤其是乳膏，其基质本身就是一种润肤剂，对皮肤有一定的水合增湿等保护作用。很多皮肤病初期多为皮肤表面保护层的破坏而引发的，保护好角质层对治疗和预防皮肤病都非常重要。院内制剂在研制中特别强调基质的协同增效作用和安全无刺激，其辅料的配比和组成都是经过反复筛选并经临床观察确定的。有例为证：数年前医院制剂与市售药品同时并存，患者自行使用了同种药的市售和院内制剂，后经比较坚持只用医院制剂治疗，足以反映医院制剂的基质在疗效中发挥的作用。正是医生对院内制剂配方基质的熟悉，使之可无顾虑的选择一些制剂作为其他药物的稀释剂，用于个体的临床细微治疗用药。

3 满足基本医疗的价格要求

目前国家基本医疗制度的服务定位是安全、有效、方便、价廉。医院制剂的优势就是临床疗效确切，价格低廉，以保本微利为原则，重点解决临床疾病治疗需求。近几年来，国家发改委控制药品价格虽有所成效，但没有根治有些药品虚高定价的源头。以常见皮肤病白癜风治疗外用药为例，同属光敏剂的药物、相同包装规格，医院制剂每瓶价格为6元，市售药品则为196元；又如治疗色素斑的同种药品不同浓度，市售浓度低，10 g包装价格为176元，医院制剂高浓度，40 g包装价格仅6.8元。按理说医院制剂配制量少、相对成本高，药厂大批量生产成本低，药厂多支出的是运输和销售成本，但两者价格却相差了32倍和25倍。类似这样的例子还有很多，定价是否合理且不论，但医院制剂在这方面已具有明显的优势，患者看得起病也能用得起药。这在各国医药费用超增长压力的今天，我国还有一块廉价的医院制剂存在，这对安抚民心，缓解政府压力，减轻患者负担，不失为可贵的资源。

4 促进了医药研的互动

医院制剂的存在，让医生与药师多了一些主动交流的内容。临床医生遇到治疗棘手的用药问题，会将治疗用药需求的构想，通过药师制剂研究的专长给予实现。这种互磋互促既提高了临床用药水平，满足了临床治疗的需要，也推进了医学和药学的发展。很多疗效肯定、有特色的制剂就是在这种互动中萌生，逐渐成为具有研发前景的新药。这种跟踪科学前沿，了解临床所需，快速获得患者疗效反馈，得以不断完善组方和工艺所形成的医院制剂，是单一研究所或企业不可替代的，资源非常宝贵，具有一定的潜能和优势。作为新药创新的摇篮之一，医院制剂所起的作用功不可没。

5 外用制剂的未来趋向

近年来我国皮肤科外用药有所发展，但与内服药相比还是相对滞后的。特色品种不多，满足不了皮肤疾病治疗的特殊性要求。医院外用制剂仍承担着市场拾遗补缺、解决系统用药的临床任务。深究其发展也受很多因素制约：一是配制所需原料供应链不稳定，国内的原料药企业只面对制剂药厂，原料包装规格大、很难求得医院需要的小包装；有些独家生产的原料无序提价，即使亏本配制都难以获得，严重影响着临床用药。其二，开发新制剂的动力不足，其化学药申报基本类同于新药要求，医院单独开发资金不足，若不与企业联合研发新药，其化学药的新制剂扩展将有限。其三，有市场必定有进入者。医院外用制剂是临床治疗经验的成果，疗效真实可信，具有市场前景。瞄准医院外用制剂的企业已越来越多，一旦转化成产品其医院制剂品种就会逐渐减少，随着新药的发展，部分制剂也会逐渐被替代。再者，医院制剂生产质量管理规范（GPP）的推行和实施，投入加大效益倒挂严重，部分医院会放弃制剂生产。故此，医院制剂成为国家医药产业兴衰的缩影将是一个时间问题，但传统和特色外用制剂因临床需要将会继续在专科医院传承，为特殊疾病和特殊患者服务。

现代医学重视的是预防，皮肤病临床需要更多集护肤和治疗为一体的新药。因此，开发皮肤用新原料药，扩展皮肤外用药的类别，深入进行外用剂型和基质的研究，提升外用药内在质量层次，是目前我国外用药物研究的趋向。

[1] 申国庆，陈本凤.我院2001年～2005年皮肤病用药分析[J].中国药房，2007,18(2):103-5.

[2] 靳培英.皮肤病药物治疗学 [M].北京：人民卫生出版社，2004：730.

[3] 曹元华，崔盘根，申国庆.糖皮质激素外用制剂与其他外用制剂混合及稀释使用的探讨 [J].临床皮肤病杂志2008，37（7）：477-9.