对电子处方在实际应用中所遇问题的探讨

杨大为，徐剑英，谭兴华 (绍兴市人民医院，浙江绍兴 312000)

计算机管理系统在我院药剂科应用已有好几年了，随着网络的普及和医院信息管理系统(hospital management information system，HMIS)的引进，我院于2年前开始使用电子处方。电子处方的行文清晰，格式规范，以及网络化的快捷的确给药师工作及患者带来了不少的便利。但是电子处方在这两年的运用中也遇上了一些问题，现探讨如下。

1 方法

1.1 分析我院门诊的流程 根据我院现行的HMIS，患者第一次来院时，需要完成一个注册的过程，即个人的基本信息录入，从而获得一个永久的ID号。这个ID号就是该患者在我院身份的代表，今后患者在我院的一切诊疗活动将都记录于此号中。注册完成后开始一个常规的诊疗过程:挂号→就诊→医生诊治，包括诊疗项目检查项目开具及电子处方录入→凭ID号缴费，缴费后得到一张带序列号的诊疗通知单及收据→凭诊疗通知单完成检查和取药。在整个诊疗过程中患者均不持有处方，根据ID号完成交费及取药过程。

我院电子处方最终是在门诊药房生成，而患者拿着诊疗通知书在药房取药。该通知书记录了患者本次就医的所有内容及费用。诊疗通知书、收据和处方在患者缴费后同时生成，前两者由收费处交患者作为取药或检查治疗的凭据，后者在药房生成由药师配药。此模式有文献报道为电子处方不打印模式［1］，即不为患者打印处方。该模式的优点是显而易见的。由于网络传输的快捷，药师一般在患者到来前就完成了处方调配;患者在排队交费后，不需要二次排队直接能取到药品。从理论上讲整个过程智能化程度高，服务更加人性化，就诊秩序良好。

1.2 分析实际操作中的一些问题

1.2.1 按我院现行的电子处方流程，药师审方工作只能在收费以后进行，所以电子处方的修改和出错退回是实际工作中的最大问题，确实给患者和药师工作带来诸多不便，处理不当极易引起医患纠纷。而处方审核是医院药师的基本工作，是药学服务的根本，是提高处方质量，控制不合理用药的一个重要环节。此项工作理应发生在纸质处方生成之前或者说患者缴费之前，以实现合理用药的事前监督，确保处方的正确性。

1.2.2 我院现行的电子处方流程中，由于患者在就医的全程都接触不到处方，往往容易在知情权和处方外配的问题上提出疑义。

1.2.3 由于处方在药房生成，医生的签名笺由打印生成，但是《中华人民共和国电子签名法》是否对医疗文书适用尚未定论［2］，其法律上的意义有待探讨;根据国家卫生部颁发的《处方管理办法》第二十八条明确规定“医师利用计算机开具、传递普通处方时，需同时打印纸质处方，其格式与手写处方一致，打印的处方经签名后有效”［3］。如果医生没有在处方并在纸质处方上手写签名或盖章，遇到医疗纠纷，很可能让医生和医院处于相当不利的地位。

1.2.4 处方管理办法对处方颜色的要求，我院的电子处方目前无法做到。另外，《处方管理办法》第二十八条规定普通处方可以用电脑开方，但没有明确指示急诊、儿科、麻醉精神处方是否也可用电脑打印处方［3］。我院对以上处方还是使用手工开具的方法。电子处方和手工处方同用给处方管理也带来了一定麻烦。

1.2.5 电子处方的保存问题，根据《处方管理办法》第二十八条和第五十条对处方传递和保存的规定，我院还是保存了纸质处方，未用光盘或磁盘等新的媒介保存处方。电子处方本来是“增效节能”的先进技术，如果法规还是停留在对纸质处方的管理上，电子处方带来的还是医疗成本的增加。纸质处方保存占地浪费，查询不便，是长期以来的实际问题。

1.2.6 电子处方工作流程对网络和电力系统过于依赖，一旦网络瘫痪或出现电力问题，将给工作造成极大不便。

2 结果

根据杨木英和刘伯茂的报道［4］，其他医院对于处方审核工作都是安排在收费之前进行的，这是我院电子处方流程中，最值得商榷的地方，需要在今后的工作中加以调整。关于知情权的问题，尽管我院提供了详尽的诊疗通知书，还是需要作好解释工作，以得到患者的理解。而处方外配其实是每个医疗机构都比较忌讳的问题，我院虽然也提供外配处方，但并未对患者作出明示。在现行的流程下，由于外配处方一般未经药剂科审核，考虑到社会药房的实际情况，我院处方外配存在一定的安全隐患。为避免此隐患，切实保障患者的用药安全，也需要对现行的电子处方工作流程作一定调整，比如考虑外配处方由药剂科审核后提供患者。关于电子处方法律层面的问题，是我院和其他医疗机构共同面临的问题，需要有关部门出台新的法律法规或补充规定加以规范。首先是电子签名的问题。我院已着手考虑应用计算机的电子签名技术，即将电子签名技术应用于电子处方，使之对电子签名和处方数据内容、形式的任何改动能够被发现，以及对处方数据输入者身份的有效识别，从而达到《电子签名法》的要求［5］。实现电子处方各环节的身份认证，建立处方的数字签名和验证，以确保电子处方内容信息的安全性、完整性、可靠性和不可否认性。只有技术的成熟可靠，才能得到法律的认可。其次是处方的规格和保存的问题。比如在磁媒质上处方规格如何界定，磁媒质保存处方是否合法等等，都有待相关部门在现行法律法规的基础上进行补充说明。

3 结论

电子处方作为技术进步而派生的新事物其先进性是毋庸质疑的。当前我院和兄弟医疗机构在实际应用电子处方中所遇到的问题，一般可以通过合理的安排流程得以解决。电子处方目前的最大问题还是等待法律的认可和保障，相信随着法律法规的健全，科技的进步和应用成本的降低，电子处方必将得到广泛的普及，处方无纸化和数字化的时代已经不远了。

［1］刘 燕，王峻峰.电子处方系统应用优势与问题分析［J］.中国数字医学，2007，5(2):35.

［2］卢晓阳，盛飞剑.《处方管理办法(试行)》实施现状、存在的问题及建议［J］.中国药房，2005，16(4):244.

［3］中华人民共和国卫生部.处方管理办法［M］.北京:中国法制出版社，2007.

［4］杨木英，刘伯茂.我院门诊电子处方审核的情况分析［J］.中国药房，2005，16(16):1226.

［5］包国峰.基于电子签名的电子处方的研究与应用［J］.中国医院，2006，10(8):17.