胰管结石12例的诊治分析

王志忠，吴海滨，谢辉

(延安市人民医院普外科，陕西延安716000)

胰管结石是由于各种病因引起胰腺结构及内分泌功能改变而导致碳酸钙沉淀胰管内形成的一种病理表现，伴有明显症状者，称为胰石症。1667年DeGraaf等对该病的临床表现，理化性质、生物行为特点诸多方面首次做了详细的阐述。总体上该病的发病率较低，在非选择人口的尸体解剖中，胰管结石的发生率小于1%［1］。它的形成与发展常与慢性胰腺炎互为因果，陕北地区风俗尚酒，使得慢性胰腺炎及胰管结石的发病率近年有增多趋势，加之近年医学影像学设备及诊断技术的长足进步，使得胰管结石的检出率明显增加。现将延安市人民医院2002－01～2009－12间收治并手术治疗的12例该类病例汇报如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组12例，男12例，女2例，男女比例5;1，年龄26～64岁，平均48岁。病程1～8年。胰管结石位于胰头部2例，胰体部6例，胰尾部2例，胰管全程及伴胰腺假性结石2例。12例中11例有长期饮酒史，4例有1～6次急性胰腺炎病史。临床表现:12例病人均有不同程度的上腹部胀痛或隐痛，呈持续性，阵发性加重，以上腹正中及偏左居多。10例伴不同程度的腰背部放散痛，持续性剧烈疼痛2例。合并糖尿病者4例，伴脂肪泻者1例。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 所有病人均经腹部B超检查发现，对于可疑者行上腹部CT或MRCP或ERCP检查。首选MRCP，因其成功率高，达98%，无创，无射线、可重复等优点，这是CT及 ERCP 所不及的［2］。

1.2.2 治疗方法 本组12例均行外科手术治疗，单纯经内科治疗或内镜治疗者不包含在本组内;8例行胰管切开取石，胰管空肠Roux－en－Y吻合;2例行胰尾切除;2例行胰十二指肠切除术;10例手术中使用B超探查胰管结石部位及有无残存结石。

2 结果

12例中有1例有少量胰漏，经保守治疗后愈合。1例1年后结石复发。其余病人均无严重并发症，随访1～8年无复发，上腹部疼痛等症状缓解，胰腺的内外分泌功能有不同程度的恢复。

3 讨论

胰管结石常合并慢性胰腺炎，两者之间互为因果关系。一般认为其病因可能包括长期酗酒、胰管梗阻、遗传、胆道疾病、肠道寄生虫等因素有关。胰管结石最常见的临床症状主要为［3］①腹痛:主要为中上腹持续性隐痛或钝痛，可向左肩背部或腰背部放散，严重时可出现绞痛，饮酒常常可以诱发疼痛。②消化道症状:常常有恶心，纳差症状。或由于胰腺外分泌功能减退，分泌胰蛋白酶、胰脂肪酶减少而致的“脂肪泻”或“肉质泻”③阻塞性黄疸:常常为结石阻塞胆总管下端或引起奥迪氏括约肌痉挛或胰头出现肿块压迫胆总管所致。④糖尿病:胰腺内分泌功能减退致胰岛素分泌减少所致。如果不对胰管结石及时治疗，必然导致胰管梗阻，影响胰液的排出，进一步加重慢性胰腺炎的胰腺纤维化进程，最终导致胰腺的内、外分泌功能减退，引起一系列的临床症状。陈勇［4］等依据结石所在部位的不同对胰管结石做了分类如下:I型病人结石主要位于胰头部伴有明显的狭窄或梗阻，胰头纤维化并增大变硬。II型病人结石主要位于胰体部伴有明显的主胰管扩张，胰管直径0.8～2.5 cm并伴有间断性狭窄。III型病人结石主要位于胰尾主胰管，胰尾纤维化并与周围脏器粘连。IV型病人结石广泛分布于胰头、体、尾部伴主胰管开口处梗阻。胰管结石的治疗应制定“个体化、整体、综合治疗方案”。一经确诊，选择合适的治疗方案是治疗成功的关键［5］。方法很多:如药物治疗［6］、碎石治疗、内镜治疗等都有一定的疗效，但外科治疗仍然是其治疗最重要的手段。这是因为，内科治疗在目前的情况下，更多的是解除病人的自觉症状，很难使胰管结石消除。碎石治疗胰管结石有其局限性，既即使胰管结石排出胰管，也有可能不能通过奥迪氏括约肌。内镜治疗仅限于胰头部位，且必须胰管高度扩张者。外科手术治疗则可以在直视下取出结石，如辅以术中B超检查，可以最大限度地取尽结石，通畅胰管引流，从而恢复或改善胰腺的内、外分泌功能。目前的手术方法一般分为引流术和切除术两种。依据陈勇等对胰管结石的分类，对于1型胰头部胰管结石不能排除或合并恶性肿瘤者，或3型局限于胰尾，主胰管扩张不明显者切除术也许是最佳的选择。对于2、4型胰管结石致胰管梗阻扩张者，行胰管切开取石，胰管空肠Roux－en－Y吻合，取出结石，去除梗阻，为胰腺功能的恢复提供了基础。总之，胰管结石一经发现，如无绝对手术禁忌，即应在药物治疗的基础上考虑手术治疗。尽早通畅胰液引流，恢复胰腺功能。

［1］林擎天 .胰腺外科学［M］.江苏:科学技术出版社.2009，234－246.

［2］Nyreea G，Martin Lw，William，KB，et al.Magnetic resonance cholangiopancreatography versus endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the diagnosis of choledocholithiasis［J］.European Journal of Gastroenterology＆ Hepatology，2003，15(7):809－813.

［3］Fambacher MJ ，Schoen C，Rabenstein T，et al.Pancreatic duct stones in chronic pancreatitis:Criteria for treatment intensity and success［J］.Gastrointest Endosc 2002.56(4):501 － 506.

［4］陈勇，何勇，赵健，等.胰管结石的外科分型及处理对策［J］.中华外科杂志，2004，42(7):417 －420.

［5］李安，李立.胰管结石的总体认识［J］.云南医药.2006.27(3):293－295.

［6］Noda A，Ibuki E，Izumi J.et a1.Oral litholysis therapy for Endoscopically unretrievable obstructive pancreatic stones［J］.Pan creas.2005，3O(4):385 －387.