单纯鼾症及阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者上气道CT扫描影像参数观察△

龚为群 阎萍 肖宽林 冯云海 王钢 任霞斌

·临床研究·

单纯鼾症及阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者上气道CT扫描影像参数观察△

龚为群 阎萍 肖宽林＊冯云海 王钢＊＊任霞斌

目的观察螺旋CT扫描技术用于确定阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS))患者上气道阻塞平面的价值。方法对25例单纯鼾症及25例OSAHS患者，分别在平静呼吸和Müller呼吸时行螺旋CT扫描，扫描范围从第1颈椎上缘至第6颈椎下缘。借助CT三维重建工作站自带软件，分别测量两种状态下C2上缘、悬雍垂根部、C3上缘及C3下缘处的上气道截面积、矢状位前后径和冠状位左右径，并进行对比分析。结果OSAHS患者在平静呼吸和Müller呼吸时，C2上缘和悬雍垂根部的冠状位左右径和横截面积较单纯鼾症组相应层面参数小(Plt;0.05)。OSAHS患者在平静呼吸时，C3上缘处冠状位左右径、矢状位前后径及横截面积，C3下缘处冠状位左右径及横截面积较单纯鼾症组小(Plt;0.01)。OSAHS患者在Müller呼吸时，C3上缘处冠状位左右径，C3下缘处矢状位前后径较单纯鼾症组少(Plt;0.01)。结论OSAHS患者上气道狭窄表现在多个平面。螺旋CT扫描能够客观、可重复性地测量上气道的径线及横截面积。(中国眼耳鼻喉科杂志，2011，11：16-18)

睡眠呼吸暂停，阻塞性； 体层摄影术； Müller呼吸； 平静呼吸

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 (obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)的发病机制尚未完全明了，目前多认为是睡眠过程中频繁的部分或全部上气道阻塞，扰乱了正常的通气和睡眠结构。有文献[1-2]认为，上气道解剖部位的狭窄和局部软组织塌陷是导致上气道狭窄的主要原因之一。本研究利用CT扫描技术检测OSAHS患者在平静呼吸和Müller呼吸(嘱患者捏鼻闭嘴用力吸气，以模拟睡眠状态)状态下鼻咽部至喉咽部各平面的径线及横截面积情况，以判断上气道的阻塞平面，进一步指导OSAHS的临床诊断及手术方案的选择。

1 资料与方法

1.1 资料 2009年1月至2010年5月在我科就诊的患者，经Embllter便携式多道睡眠描记术(polysomnography,PSG)进行脑电图、眼电图等9导联整夜睡眠监测。将所有就诊者分为对照组(单纯鼾症)和试验组(OSAHS患者)。对照组25例，平均年龄(38.2±5.3)岁，平均颈围(35.2±1.1)cm，平均体质量指数(24.6±3.1)kg/m2；试验组25例，平均年龄(41.2±5.4)岁。参考中华医学会耳鼻咽喉科学分会2009年厦门OSAHS诊断标准，将试验组分为轻度5例,其中男性3例、女性2例；中度13例，其中男性9例、女性4例；重度7例，其中男性5例、女性2例。试验组轻度、中度、重度睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index,AHI)分别为(12.5±1.8)次/h，(35.3±4.9)次/h，(60.1±5.9)次/h；最低血氧饱和度依次为87.5%±7.8%，70.5%±7.8%，56.5%±8.8%；颈围依次为(38.2±4.1)cm，(41.2±2.9)cm，(45.1±3.8)cm；体质量指数依次为(29.2±4.5)kg/m2，(31.2±1.9)kg/m2，(32.1±3.6)kg/m2。所有研究对象均有夜间打鼾、晨起口干和白天嗜睡等临床表现。均排除心力衰竭、慢性阻塞性肺病以及严重神经系统疾病等病史，均无上气道手术史。

1.2 方法 受检者清醒状态仰卧，头颈部伸屈中间位，防止颈部过伸，上下齿自然对合，其间不作吞咽动作。首先嘱患者平静呼吸；采用多层螺旋CT扫描系统SENSATION64行螺旋CT扫描；然后以肺功能夹夹住患者双侧鼻翼，嘱患者做Müller呼吸，同时行CT快速扫描，保证在深吸气状态中完成扫描。扫描范围：第1颈椎上缘平面至第6颈椎下缘平面；扫描条件：120 kV，300 mAs；扫描参数：层厚5 mm,层间距2～5 mm，窗宽350 HU，窗位40 HU。利用工作软件对上气道进行横断面、矢状面及冠状面进行重建，并获得相应参数。参照文献[3]报道证实的成人上气道阻塞多发生于口咽部腭后区和舌后区，本研究选择第2颈椎(the second cervical vertebra,C2)上缘、悬雍垂根部、第3颈椎(the third cervical vertebra, C3)上缘、C3下缘，分别从以上各个部位选择一个层面进行冠状位左右径(即咽腔左侧壁为起点，右侧壁为终点，取最宽径线)、矢状位前后径(即咽腔前壁为起点，后壁为终点，取最宽径线)和横截面积(咽腔壁划线，取出不规则图形，并通过计算机自带软件计算面积)测量(附3页图①)。

1.3 统计学处理 应用SPSS 17.0统计分析软件包进行统计学分析。对试验组和对照组平静呼吸和Müller呼吸时相各参数采用t检验，以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

试验组患者在平静呼吸和Müller呼吸时，C2上缘和悬雍垂根部冠状位左右径和横截面积均较对照组相应层面参数小(Plt;0.05)。试验组患者平静呼吸时，C3上缘处冠状位左右径、矢状位前后径及横截面积，C3下缘处冠状位左右径及横截面积较对照组少(Plt;0.01)；Müller呼吸时，C3上缘处冠状位左右径，C3下缘处矢状位前后径较对照组少(Plt;0.01)，详见表1。

表1 单纯鼾症组及OSAHS患者组咽部各平面直径及截面积CT测量数据

3 讨论

目前，OSAHS已成为耳鼻咽喉科的常见病之一，且发病率逐年提高。OSAHS 的发生受多种因素影响，其中上呼吸道解剖性狭窄和局部软组织的易塌陷性增强是主要原因[1,3]。学者们曾经应用CT扫描、X线片、B超、螺旋CT、磁共振成像及纤维内镜等多种检测方法对此进行研究，由于检测方法不同，获得的参数缺乏可比性，导致OSAHS的客观评判标准不一致。

国内学者[4-5]将上气道分为软腭后区、悬雍垂区、舌后区及会厌后区4个部分，应用X线片以咽部软组织结构即悬雍垂等为标志进行分区，也是目前常用的分区方法。由于X线片影像检查时有显影不清的局限性，笔者尝试骨性和软组织结构标志对咽部分区定位，并结合咽部解剖结构与颈椎相关性的特点，即咽位于第1～6颈椎前方，鼻咽后壁相当于第1～2颈椎前面，口咽后壁相当于第3颈椎前面[6]。C2上缘相当于鼻咽部、悬雍垂根部，C3上缘相当于口咽部，C3下缘相当于喉咽部。骨性和软组织标志结构结合利用克服了单一软组织标志在影像学不易准确辨认的缺点，能更准确、客观地描述上气道阻塞平面。

有文献[7-9]报道，在睡眠状态下，CT扫描绝大部分采用检查前使用镇静剂使患者入睡，本实验通过Müller呼吸来模拟睡眠打鼾，比较打鼾和平静呼吸时上气道的径线及横截面积变化。其内在的变化更能反映生理状态下改变，而非在改变了自然条件的基础之上进行评估。我们发现OSAHS患者Müller呼吸、平静呼吸时，上气道C2上缘、悬雍垂根部的冠状位左右径、横截面积较单纯鼾症相应层面参数明显小，说明OSAHS患者上气道存在阻塞平面，且多个平面不同程度狭窄。同时发现在试验组患者C3上缘处冠状位左右径和横截面积、C3下缘处横截面积在平静呼吸时较对照组减少更明显。C3下缘处矢状位前后径在Müller呼吸时较对照组减少均更明显，结合上气道临床解剖结构关系，可能是因为舌根塌陷等缘故，这也是临床上Fujita I型和Fredman I型[10]OSAHS患者悬雍垂腭咽成形术后依然有20%效果不能达到显著改善的重要原因之一。

由此可见，结合上气道解剖结构关系，上气道CT可以观察骨组织及软组织阻塞平面，能全面了解鼻、咽喉腔的情况，得到更多信息。结合Müller呼吸检查能更准确对OSAHS评估，临床上以OSAHS 患者的PSG 系统的相关指标、临床表现，结合上气道CT 检查，对OSAHS 患者进行评估具有重要临床意义。由于采集各参数时操作者的主观因素，结果存在误差，有待增加样本量进一步研究观察。

[1]Koper JW, Lopes-Cardozo M, Romijn HJ,et al,Culture of rat cerebral oligodendrocytes in a serum-free,chemically defined medium[J]. J Neurosci Methods, 1984, 10(2):157-169.

[2]尹国平，叶京英，常青林.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者咽腔容积测量[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2008，15(2)：103-106.

[3]李彦如，韩德民，叶京英，等.阻塞性睡眠呼吸暂停患者咽腔阻塞的整夜定位及影响因素分析[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006,41(6):437-442.

[4]李树华，董莘，石洪金，等．CT测量在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征上呼吸道狭窄定位诊断中的意义[J]．中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37(2)：133-136．

[5]张频，赖美华，郭漩．多层螺旋CT在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征诊断中的应用价值[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2005,5(5)，295-296.

[6]师洪，沈艮祥. 咽的临床解剖学[M]//黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学. 北京：人民卫生出版社，1998：325-337.

[7]岑人丽，陈苓，曾庆思，等.OSAHA患者清醒及诱导睡眠状态下多层螺旋CT扫描方法及临床价值[J].中国医学影像学杂志，2008，16(3)：189-191.

[8]马云鹏，暴继敏，孟大为，等.OSAHS患者清醒和睡眠状态下的咽腔CT测量[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2006，13(2)：117-119．

[9]王韶颖，石慧敏，何建德，等.OSAHS的上气道MDCT评价[J].中国医学计算机成像杂志，2007,13(6)：419-423.

[10]Fujita S.Surgical treatmet for obstructive sleep apnea: UPPP and lingualplasty (laser midline glossectomy) [A].In: GUILLLEMINAULT C, PARTINE M. Obstructive sleep apnea syndrome: clinical research and treatment. New York: Raven Press, 1990: 129-151.

2010-06-11)

(本文编辑 杨美琴)

·学术动态·

第6届全国解剖与临床学术研讨会(头颈部专题)征文通知

由《解剖与临床》杂志社主办、山东大学医学院承办的第6届全国解剖与临床学术研讨会(头颈部专题)，定于2011年4月下旬在山东省青岛市召开。本次会议征文内容涉及：①颅脑部，主要与神经内、外科有关结构及病变的临床与解剖研究；②颅面部，主要与眼科、耳鼻咽喉-头颈外科有关结构及病变的临床与解剖研究；③颌面部，主要与口腔颌面外科和整形外科有关结构及病变的临床与解剖研究；④颅底部，主要与颅底外科有关的前颅底、鞍区、中颅底、侧颅底及颅颈交界区域病变的临床与解剖研究；⑤头颈部结构及病变的断层解剖学和影像学(CT、MRI、fMRI、超声、核医学和介入放射学等)研究。论文未经公开发表，包括结构式中英文摘要(各400字)及中文全文各1份，并在稿件首页下方注明“征文”字样、联系电话和电子信箱。通过电邮发至 Email:3062505@163.com；或通过信件寄至安徽省蚌埠市长淮路287号《解剖与临床》杂志编辑部，邮编233004。请在信封上注明“征文”字样，张萍主任收。征文截止日期：2011年3月30日，以邮戳为准。

《解剖与临床》杂志社 山东大学医学院

CTimageobservationintheupperairwayinsimplesnoringandobstructivesleepapneahypopneasyndromepatients

GONGWei-qun,YANPing,XIAOKuan-lin＊,FENGyun-hai,WANGGang＊＊,RENXia-bin.DepartmentofOtorhinolaryngology,DahuaHospital,XuhuiDistrict,Shanghai200237,China

Corresponding author：YAN Ping, Email:dh-yan@126.com

ObjectiveTo evaluate the value of CT scan in the localization of obstruction sites in the upper airway in subjects with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS).MethodsSpiral CT scan was performed in 25 snoring subjects and 25 OSAHS patients during resting and Müller respiration respectively. The scanning range was from the upper edge of the first cervical vertebra to the lower edge of the sixth cervical vertebra. The parameters including the cross-sectional area, sagittal anteroposterior diameter and coronal transverse diameter of the upper edge of the second cervical vertebra, uvula root, the upper edge of the third cervical vertebra and the lower edge of the third cervical vertebra in resting and Müller respiration were measured and compared by using the softwares of the three-dimensional reconstruction workstation.ResultsBoth under the resting and Müller respiration, the transverse diameter and the cross-sectional area of the upper edge of the second cervical vertebra and the uvula root in the OSAHS patients was smaller than that in the snoring subjects respectively(Plt;0.05). During the resting respiration, the transverse diameter, anteroposterior diameter and cross-sectional area of the upper edge of the third cervical vertebra in OSAHS patients was smaller than that in the snoring subjects respectively (Plt;0.01).Under the Müller respiration, the transverse diameter of the upper edge of the third cervical vertebra and the anterioposterior diameter of the lower edge of the third cervical vertebra in OSAHS patients was smaller than that in the snoring subjects respectively (Plt;0.01).ConclusionsMulti-planar obstruction could be observed in OSAHS patients. Spiral CT could measure the diameter and the cross section area of the upper airway accurately and repeatedly. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2011,11:16-18)

Sleep apnea, obstructive; Tomography; Müller respiration; Quier respiration

上海市卫生局科研课题(2008173)

上海市徐汇区大华医院耳鼻咽喉科 上海 200237

＊复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031

＊＊上海市徐汇区大华医院放射科 上海 200237

阎萍(Email：dh-yan@126.com)