机械法准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术矫治近视的临床观察△

李盈龙 刘钢生 史文彬 方向东

·临床研究·

机械法准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术矫治近视的临床观察△

李盈龙 刘钢生 史文彬 方向东

目的探讨机械法准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术(epipolis laser in situ keratomileusis,Epi-LASIK)矫治近视的手术特点和临床疗效。方法对246例(468只眼)近视患者行Epi-LASIK，术后配戴高透氧的角膜接触镜，5～7 d摘镜。对术后患者的刺激症状、角膜上皮生长情况、视力、眼压、角膜上皮下雾状浑浊(Haze)情况进行总结。结果刺激症状多发生在手术后第1天，一般术后第2天就会好转，术后第3天基本正常。术后第1天检查，386只眼(82.5%)角膜上皮瓣基本透明；5～7 d摘镜时，448只眼(95.7%)角膜上皮愈合良好。术后2周检查，裸眼视力为0.15～1.5；术后3个月检查，453只眼(96.8%)视力达到和超过术前最佳矫正视力。术后6个月检查，413只眼(88.2%)屈光度在预期值±1.00 D以内，55只眼(11.8%)屈光度在预期值±1.00 D以外。术后6个月检查，7只眼(1.5%)角膜Haze 0.5级，4只眼(0.9%)角膜Haze 1级，其余患者角膜透明。结论Epi-LASIK手术适用范围广，不仅适用于高度近视，对中低度近视也非常好。该方法安全、有效、预测性好。(中国眼耳鼻喉科杂志，2011，11：26-29)

机械法准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术； 近视； 临床观察

准分子激光手术是目前矫治近视的主要方法，随着手术设备的不断更新，新的手术方法也不断出现。机械法准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术(epipolis laserinsitukeratomileusis,Epi-LASIK)自Pallikaris等[1]报道以来，已在国内众多的医疗机构中开展[2-4]。与准分子激光角膜上皮下磨镶术(laser subepithelial keratomileusis,LASEK)相比，优点在于制成的上皮瓣完整且有活力，术后刺激症状和角膜上皮下雾状浑浊(Haze)轻，术后视力恢复快。我科于2006年2月开展Epi-LASIK治疗近视，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2006年2月至2009年2月，在我科行Epi-LASIK矫治近视患者共246例(468只眼)，其中男性115例(221只眼)、女性133例(247只眼)；年龄18～ 42岁，平均(28±5)岁；术前屈光度数(按等效球镜度数)为-3.50～-16.25 D，平均度数为(-9.35±3.24)D；术前最佳矫正视力0.25 ～ 1.2。术前所有患者都做系统检查，包括裂隙灯眼前节检查、裸眼远近视力、眼压、散瞳和电脑验光、小瞳复戴确定屈光度数及最佳矫正视力、角膜厚度、角膜地形图、眼B 超、三面镜查眼底，以上结果无手术禁忌证。

1.2 方法 0.5%盐酸丙美卡因表面麻醉下，应用无锡康明医疗器械有限公司生产的KM-5000D自动旋转型微型角膜上皮刀制作角膜上皮瓣。根据角膜曲率选择4种不同的负压环，吸住眼球，负压为(610±5) mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。以Visx Star S4进行激光切削，术毕佩戴高透氧的软性角膜接触镜(亮眸Acuvue，强生公司)。

手术结束后立即滴妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液、玻璃酸钠滴眼液，1次/7 min，连续3次。术后第1 天至摘镜(一般为5～7 d)滴妥布霉素地塞米松滴眼液(术后第3天改用氟米龙滴眼液)、普拉洛芬滴眼液、玻璃酸钠滴眼液、重组人促上皮因子衍生物滴眼液，每种滴眼液4次/d；摘镜后滴氟米龙滴眼液4次/d，连续使用4周，每周递减1次。必要时可根据术后的角膜屈光度和患者眼部干涩症状来调整药物用量。随访项目包括：刺激症状、角膜上皮生长情况、术后视力、眼压、Haze情况。随访时间6个月至3年。

1.3 评定标准 刺激症状主要包括眼部异物感、酸胀、疼痛、流泪等不适症状。根据不适症状的轻重，将术后刺激症状分为4级[3]。根据角膜上皮瓣的质量将上皮瓣分为5级。I级：上皮瓣边缘整齐，蒂完整，厚薄均匀，无缺损，可完整覆盖角膜基质床；II级：上皮瓣边缘不整齐，有蒂或蒂不完整，轻度缺损，基本可覆盖角膜基质床；III级：上皮瓣部分缺损，勉强可以覆盖角膜基质床的中央区或激光切削区；IV 级：上皮瓣完全破碎、丢失；V级：上皮瓣基本完整，有蒂，但上皮瓣含有部分角膜基质层组织。根据角膜基质床床沿的圆滑和床面的光滑平整度，将术中角膜基质床分为5级，I级：角膜基质床的床沿完整、圆滑，床面光滑平整，无隆起和凹陷；II级：角膜基质床的床沿部分不圆滑，床面较小，但基质床光滑平整且床面大于激光的切削区；III级：角膜基质床面光滑平整但床面小于激光的切削区；IV级：角膜基质床的角膜中央区外(或切削区外)有凹陷或隆起；V级：角膜基质床的角膜中央区内(或切削区内)有凹陷或隆起。为区分不同程度的角膜上皮下的Haze，依据Fantes 的分级标准将Haze分为6级[5]。

2 结果

大多数患者术后仅有轻度不适，都能正常睁眼。刺激症状多在手术后第1天发生，术后第2天好转，术后第3天基本正常。在刺激症状较重的IV 级患者中，10只眼为佩戴隐形眼镜时间较长(大于10年)，8只眼停戴隐形眼镜时间较短(少于10 d)，8只眼为制作的角膜上皮瓣质量较差所致(表1)。

表1 机械法准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术后刺激症状[n(%)]

术中2只眼V级上皮瓣，因上皮瓣所含角膜基质组织相对应的部位在切削区内，故未行激光切削；另4只眼上皮瓣所含角膜基质组织相对应的部位在切削区外，行激光切削；其余在完成角膜上皮瓣的制作后，均行激光切削。术中发现制作的角膜上皮瓣稍大于角膜基质床，使上皮瓣呈“垂直椭圆形”瓣，但不影响上皮瓣的复位。术中2只眼为V级角膜基质床，激光切削相对应区的角膜基质组织有凹陷，故未行激光切削。在7只眼IV级角膜基质床中，其中4只眼角膜基质床有点状和条索状凹陷；另3眼角膜基质床有不规则点状隆起(残留的上皮组织)，但其凹陷和隆起的部位均在激光切削区外，故行激光切削。19只眼III级角膜基质床，采用钝性刀片或虹膜复位器刮除角膜基质床周边的上皮组织，使其稍大于激光切削区，然后再行激光切削。其余均行激光切削(表2)。

表2 机械法准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术中角膜上皮瓣和角膜基质床的质量[n(%)]

术后2周检查，裸眼视力为0.15～1.5。术后视力达到、超过和下降均与术前最佳矫正视力相比(表3)。术后6个月检查，413只眼(88.2%)屈光度在预期值±1.00 D以内，55只眼(11.8%)屈光度在预期值±1.00 D以外。随访6个月后，有11只眼的屈光度较术后3个月时回退超过-0.50 D。

表3 机械法准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术后视力[n(%)]

术后1个月18只眼为0.5级Haze，14只眼为1级Haze，其余均为0级；术后3个月14只眼为0.5级Haze，9只眼为1级Haze；术后6个月7只眼为0.5级Haze，4只眼为1级Haze。随访6个月后，有6只眼出现1级Haze。患者自感视力下降，经激素治疗后，视力好转，但低于术前最佳矫正视力。

3 讨论

随着新设备和新技术的不断出现，准分子激光矫治近视的临床效果将会越来越好。Pallikaris等[1]采用直线型角膜上皮刀和戴锦辉等[2]采用KM-5000D自动旋转型角膜上皮刀实施Epi-LASIK，均取得了良好的临床效果。与LASIK相比，Epi-LASIK制作的角膜上皮瓣仅包含角膜上皮组织，而LASIK制作的上皮瓣包含角膜上皮层、前弹力层、前基质层组织 。与LASEK相比，Epi-LASIK制作的角膜上皮瓣包含比较完整的上皮基底膜，而基底膜是维持角膜上皮细胞生物活性的重要结构。上皮瓣的愈合直接影响着角膜Haze的形成[6]

Epi-LASIK上皮瓣的愈合是一级愈合，所以术后角膜Haze及刺激症状均明显减轻[7]。随着Epi-LASIK在矫治近视手术中的广泛应用，大家对这一手术的优点也给予肯定：①角膜上皮瓣厚薄均匀，有利于视觉质量提高；②角膜上皮瓣厚度仅50～70 μm，有利于角膜较薄、近视度数较高患者矫治更大的度数；③适合高、中、低度数近视患者，适应证范围大；④术后创面的愈合为角膜上皮层与角膜基质层，创面愈合牢固，能够经受一定的冲击力而不易造成创面重新裂开。不像LASIK术后，创面愈合是角膜基质层之间，鉴于此层的胶原纤维层排列是板层“十”字形，在一定的冲击力下，板层创面会重新裂开，甚至术后多年还会在外力冲击下裂开。从我们的临床资料中可明显观察到Epi-LASIK手术的上述优点，而且术后取得相当满意疗效。

目前国际上使用的Epi-LASIK角膜上皮刀均为直线型，制作的角膜上皮瓣的蒂位于角膜鼻侧；而我们使用的国产上皮刀是自动旋转型，上皮瓣的蒂位于角膜上方，与眼睑瞬目方向一致，有利于上皮瓣的固定，而且避开了新生血管最常见的部位，术中不易出血[8]。

目前影响Epi-LASIK广泛开展的主要原因：①术后患者的刺激症状较大；②术后Haze出现稍多。为了减少这一情况，有作者[9]报道在术中把已制作的角膜上皮瓣去除，能减少术后刺激症状和Haze发生。但我们的资料显示，术后刺激症状轻，Haze少。术后随访6个月中，只有4例为1级Haze。我们认为手术虽然重要，术后处理也十分重要。术后戴高透氧的软性角膜接触镜，术后频滴妥布霉素地塞米松滴眼液，即大剂量激素冲击疗法，就能使刺激症状和Haze的发生减少到最大限度，而不用去除角膜上皮瓣。

在Epi-LASIK中，保持角膜上皮瓣为完整的鲜活瓣，是至关重要的。要做到这点，Epi-LASIK刀具的质量以及能熟练规范的操作是成功制作上皮瓣的关键。角膜上皮层由5～6层上皮细胞及由它分泌的基底膜组成，基底膜的厚度只有150 nm[10]，完整的基底膜是角膜上皮层能否鲜活的重要因素。由于角膜表层的地形图显示很有个性化，并非是十分有规律的非球面形状，因此通过Epi-LASIK手术刀具使完整的角膜上皮层从前弹力层分离出来绝不是一件易事。影响的因素主要有：①Epi-LASIK手术刀具的质量，如果分离角膜上皮层时，上皮刀切得太薄，使角膜上皮层的基底膜不完整，势必影响角膜上皮层的鲜活度。如术后上皮层不成活，由角膜缘分化的干细胞逐渐替代，术后的刺激症状和Haze的发生就会大大增加。按照“清创”的原则，术后去除上皮瓣的措施则能减轻上述情况的发生。如果分离角膜上皮层时，角膜上皮刀切得太深，则会直接损伤前弹力层和基质层，将造成术后角膜瘢痕形成。KM-5000D角膜上皮刀采用“柔软刀刃”技术，无需在角膜上退刀刃技术，大大提高了基底膜分离时的完整性。②手术操作的技巧，注重经验积累。本文中的2只眼上皮刀切入角膜前弹力层及8只眼质量较差(IV～V级)的角膜上皮瓣病例，均是在开展这一手术的早期30例中发生的，其后均能制作完整的角膜上皮瓣。③选择好手术病例，对于特殊病例，如睑裂太小、散光度数较高等，不需强做Epi-LASIK。随着手术经验的不断积累，上皮瓣的制作会越来越顺利，手术并发症将会越来越少。

Epi-LASIK作为一种新的手术方法，不仅适用于高度近视，对中低度的近视也非常好。在随访中，我们发现和高度或超高度近视相比，中低度近视患者的术后反应要轻，术后最佳视力恢复时间较短。由于中低度近视的病例较少，仅有64只眼，故未进行分组观察分析。

Epi-LASIK采用机械法制作的上皮瓣，基本保持了整个瓣厚度的均匀一致性，不诱导新的像差产生[2]。Epi-LASIK综合了LASEK和LASIK的优点，手术适应范围广，安全、有效、预测性好。但要安全地开展Epi-LASIK，需严格掌握手术适应证，注意手术技巧、药物合理使用等。

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2010-08-16)

(本文编辑 诸静英)

Therapeuticeffectofepipolislaserinsitukeratomileusisonmyopia

LIYing-long,LIUGang-sheng,SHIWen-bin,FANGXiang-dong.DepartmentofOpthalmology,theFirstPeople’sHospitalofHefei,Hefei230061,China

Corresponding author：LI Ying-long ,Email:lylong3760@sohu.com

ObjectiveTo evaluate the surgical characteristics of Epipolis laser in situ keratomileusis (Epi-LASIK) and its therapeutic effect on myopia.MethodsEpi-LASIK was performed in 246 cases(468 eyes) with myopia. Contact lens with high oxygen transmissibility was applied for 5 to 7 days after operation. The postoperative symptoms, growth of surface cornea layer, vision, intraocular pressure and haze formation was observed.ResultsEye irritation occurred in the first day, improved in the second day and came to normal in the third day after operation. Epithelial flaps of 386 eyes(82.5%) were transparent in the first day after surgery, and the surface cornea layer of 448 eyes(95.7%) were well healed when taking off the lens 5 to 7 days later. The visual acuity was 0.15 to 1.5 two weeks after surgery. The postoperative best corrected visual acuity (BCVA) in 453 eyes (96.8%) reached or exceeded the preoperative BCVA 3 months after operation. Spherical equivalents of 413 eyes(88.2%) were within ±1.00 D of attempted refraction, 55 eyes above the level 6 months after surgery. Haze at 0.5 grade was observed in 7 eyes (1.5%), at 1 grade in 4 eyes (0.9%) 6 months after surgery.ConclusionsEpi-LASIK has a wide field of application,not only for high myopia, but also for low and middle dioptre myopia. It could be a safe and efficient method to correct myopia. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2011,11:26-29)

Epipolis laserinsitukeratomileusis； Myopia； Clinical investigation

安徽省卫生厅临床医学应用技术项目(2008B081)

安徽省合肥市第一人民医院眼科 合肥 230061

李盈龙(Email:lylong3760@sohu.com)