肥厚性硬脑膜炎的临床、病理和影像学特点(附 1例报告)

陈卓友, 钱传忠, 张志翔, 高 萍, 恽文伟

肥厚性硬脑膜炎(hypertrophic cranial pachymeningitis,HCP)是中枢神经系统一种少见的硬脑膜弥漫性炎症致组织肥厚的疾病,病因不明。现报告1例经病理证实的 HCP患者临床资料,并结合文献讨论其病因、临床表现、病理及影像学特征。

1 临床资料

患者,男性,60岁,已婚,退休工人,主诉“右侧头痛 7个月、右眼视力进行性下降 3个月”。患者 7个月前开始出现无规律的头痛,主要累及右侧额颞顶部和面部,呈闪电样,时轻时重,伴耳鸣,无恶心呕吐,一般晚间好发,持续约 1～2h后可缓解,曾自服止痛药物,可稍减轻疼痛。入院前 4个月左右患者突发右侧周围性面瘫在外院诊治。近 3个月来患者感觉右眼视力逐渐下降直至失明,右耳听力逐渐下降,入院前数日患者左眼视力也逐渐下降。病程中,患者无发热,食欲睡眠正常。既往体健。查体:Bp120/90mmHg(1mmHg=0.133kPa),意识清楚,双侧瞳孔直径 3mm,右侧瞳孔直接、间接光反应均迟钝,左侧瞳孔光反应灵敏,右眼失明,左眼视力 0.3,右眼闭目不全,右眼内收、外展、上视、下视均不到位,左眼活动良好,右侧鼻唇沟浅,伸舌居中,右耳听力下降,余脑神经(-),四肢肌力及肌张力正常,四肢腱反射正常,双侧病理征阴性,共济运动及感觉正常,颈稍强,克氏征(-),布氏征(-);双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,HR70次/分,心律齐,未闻及杂音,腹软,无压痛,双下肢无水肿。腰穿测压 ＞400mm H2O(1mm H2O=0.0098kPa),脑脊液(CSF)外观无色透明,潘氏试验(+),微量蛋白 7.23g/L,氯 121.8mmol/L,有核细胞计数 8.0×106/L,以淋巴细胞为主,未见异型细胞;墨汁染色未见新型隐球菌,脑脊液涂片未见抗酸杆菌,细菌培养无细菌生长。血、尿、便常规正常;凝血常规、甲功正常。肝肾功能、心肌酶谱 、血脂 、电解质 、ASO、RF、IgA、IgM、IgG正常;补体 C3、C4正常。血 ENA抗体正常;血清肿瘤指标均正常。CRP61.4mg/L,血沉115.0mm/h。T淋巴细胞:CD4 53.8%,CD8 18.2%,NK 11.2%。ANCA抗体弱阳性。HVS:HBsAb(+),HBcAb(+),其余均阴性,血及脑脊液 TORCH检查均为阴性。白介素全套:IL-6 104.0pg/ml,IL-8 88.0 pg/ml,其余正常;TNF66.00pg/ml。内皮生长因子、干扰素、TGF、VEGF均正常。心电图:窦性心律;B超提示脂肪肝。视觉诱发电位:双侧视觉通路传导障碍;听觉诱发电位:左耳听阈轻中度增高,右耳听阈重度增高,左耳外周听觉通路受损,右侧脑干听觉通路受损;体感诱发电位正常。肺部 CT:右肺上叶小结节,直径约 0.3cm。纵隔内及肺门未见明显肿大结节影。

硬脑膜活检:术中见硬膜增厚约 0.5cm,中间为鱼肉样组织,颅骨未见影响,剪除部分硬脑膜送病理检查。镜下病理见少量致密纤维组织内散在浆细胞、淋巴细胞浸润(见图 1)。

头部 MRI检查:右侧小脑天幕、大脑半球硬脑膜明显增厚,T1相等信号、T2相高信号,FLARE相高信号,钆增强后见明显均匀强化(见图 2、图 3)。

入院后予以甘露醇脱水,甲强龙 500mg qd,6d后甲强龙减量至 240mg qd,10d后改口服泼尼松片60mg qd。患者头痛逐步减轻,右眼各向运动均较前稍改善,双眼视力、听力好转。使用糖皮质激素治疗后 2个月复查 MRI可见病变硬脑膜变薄,范围缩小,强化减轻(见图 4)。3个月后随访,患者听力已基本正常,头痛无再复发。

2 讨 论

HCP是一种少见的中枢神经系统慢性无菌性炎性疾病,导致局部或弥漫硬脑膜增厚[1],多见于男性。其病因和发病机制尚未十分明确,一般将其病因分为特发性(IHCP)和继发性两类,继发性 HCP的病因包括炎症、外伤、肿瘤及风湿性关节炎、结节病、韦格纳肉芽肿(Wegerner肉芽肿)等免疫性疾病。

头痛和脑神经损害是 HCP患者最常见的临床表现:头痛多系局灶性或弥漫性硬脑膜炎症刺激所致,少数由于硬脑膜压迫静脉窦伴发的脑水肿或脑积水引起。脑神经损害最常见为视神经、动眼神经及展神经;其次为三叉神经、面神经及听神经,主要由于肥厚的硬脑膜直接压迫及脑神经出颅处变窄引起[2～4]。MRI扫描具有特征性改变[2],增厚的硬脑膜 T1WI呈等或略低信号;T2WI呈明显低信号,增强后主要表现为沿颅顶或颅底颅板下方以及小脑幕、大脑镰分布的硬脑膜局部或弥漫性均匀强化,强化影与纤维组织的增生及炎症反应有关,磁共振血管造影(MRA)和磁共振静脉成像(MRV)还可显示脑动脉和静脉窦的受累情况。

长期慢性头痛的患者出现原因不明的多发性脑神经受累,应考虑 HCP的可能。头部 MRI强化发现典型病灶,血清学检查排除结核病、梅毒等,ANCA、血管紧张素转化酶等检查呈阴性结果,且腰穿查 CSF显示感染和肿瘤相关的各项指标等均呈阴性结果,临床即可诊断 IHCP。

病理组织学检查是确诊 IHCP的金标准,但临床能够进行病理组织活检者很少,故多数患者只能做出临床诊断。一部分 HCP患者增生肥厚的硬脑膜活检结果显示:增生的硬脑膜为过度增生的纤维组织,可见玻璃样变性和干酪样坏死;在硬脑膜边缘伴有包括淋巴细胞、浆细胞及散在的嗜酸细胞等在内的慢性炎症细胞浸润;有的表现为慢性非特异性肉芽肿伴血管炎。硬脑膜活检还可为 HCP的病因诊断提供依据,如发现结核杆菌、霉菌等,是鉴别特发性和继发性 HCP的重要手段。HCP病原菌检测多为阴性,因此有不少学者认为这是一种与自身免疫因素有一定关系的疾病。

HCP应与下列疾病鉴别:(1)脑膜癌病:一般有肿瘤病史,多数患者无脑实质转移,肿瘤细胞弥漫浸润脑膜及蛛网膜下腔,可出现不同脑神经受累表现,MRI可见脑膜呈弥漫线型强化或结节型强化,脑脊液细胞学检查可发现异型细胞,预后极差;(2)低颅压:患者可有慢性头痛,MRI可见部分患者额顶部硬脑膜广泛对称性均匀性强化,顶部颅脑间隙增宽,具有特征性体位相关性头痛,腰穿检查显示颅压降低是与 HCP鉴别的关键。

HCP症状可在数月内逐渐加重,神经系统受累范围逐渐扩大而严重影响患者的生活质量。正确治疗可使相当一部分患者临床症状得到改善甚至消失,因此及时诊断并恰当治疗对此病预后非常重要。HCP患者中病因明确者首先应针对病因治疗,大部分患者无明确病因,多采用类固醇激素治疗。激素对特发性和自身免疫相关的 HCP有效,一般多选用较长疗程的泼尼松,或开始采用甲泼尼龙冲击疗法,后改为口服维持。有些患者需要联合使用免疫抑制剂[5]。当 HCP导致严重的神经受压时,应考虑外科治疗。

图 1 病理见致密纤维组织内散在浆细胞、淋巴细胞浸润

图 2 头部 MRI示:大脑半球硬脑膜增厚,T1等信号,T2高信号,FLARE高信号(见箭头,右侧明显)

图 3 头部 MRI(增强)示:小脑幕、大脑半球硬脑膜均匀强化(见箭头)

图 4 头部 MRI(增强)复查示:小脑幕、大脑半球硬脑膜变薄强化程度减轻(见箭头)

本例患者有长期的头痛及Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ脑神经损害,CSF压力、蛋白含量明显增高,细胞数轻度升高,头部 MRI示硬脑膜广泛强化,硬脑膜病理检查提示慢性炎症细胞浸润,无继发性 HCP的临床及实验室依据,因此该患者 IHCP诊断确立。

[1]Kupersmith MJ,Martin V,Heller G,et al.Idiopathic hypertrophic pachymeningitis[J].Neurology,2004,62(5):686-694.

[2]Hatano N,Behari S,Nagatani T,et al.Idiopathic hypertrophic cranial pachymeningitis:clinicoradiological spectrum and therapeutic options[J].Neurosurgery,1999,45(6):1336-1342.

[3]Harada T,Ohashi T,Ohki K,et al.Optic neuropathy associated with hypertrophic cranial pachymeningitis[J].Br J Ophthalmol,1996,80(6):574-575.

[4]Lam BL,Barrett DA,Glaser JS,et al.Visual loss from idiopathic intracranial pachymeningitis[J].Neurology,1994,44(4):694-698.

[5]Bosman T,Simonin C,Launay D,et al.Idiopathic hypertrophic cranial pachymeningitis treated by oral methotrexate:a case report and review of literature[J].Rheumatol Int,2008,28(7):713-718.