医保付费与医院医保管理绩效的联系

孙桂芳 杨秀云

（山东省立医院 济南 250021）

医保付费与医院医保管理绩效的联系

孙桂芳 杨秀云

（山东省立医院 济南 250021）

在医保付费制度上，应当建立超定额费用分担机制，超支费用应当由医疗保险经办机构、参保单位和医院按比例共同分担，而不应由医院全部负担；医疗费用的补偿政策应充分体现在对大病、重病的保障力度上，因重病和疑难病症需要消耗更多的卫生资源。

医保付费制度；医保管理绩效；分担机制

医保付费改革对医院有哪些影响，医院医保管理如何与医保付费制度改革相适应，如何实现付费制度改革与医院医保管理的双赢？本文将结合我院实际及个人的感受谈一点思考。

1 医保支付方式对医疗机构的影响

医疗费用的急剧增长，已经成为世界各国的一个共同问题，如何控制医疗费用的不合理增长，制定符合实际的医疗费用标准，保护医患双方的合法利益，已成为社会热点问题。国际社会保障协会、国际劳工组织和世界卫生组织等机构，通过对医疗保险医疗费用增长动向及最终原因进行研究，发现医疗保险医疗费用的增长除了部分受社会经济发展和保险发展客观需要等合理因素影响外，其他不合理支出则是造成费用增长的一个重要原因，并且与支付方式有关。

济南市多年来实行按人头定额结算方式，因超支费用全部由医院承担，其结果是各级医院都愿意收治低风险参保病人住院，而疑难重症患者则被推诿。我们省级医院收治的大都是疑难重症患者，医疗费用超定额严重。按门诊统筹规定，如一个病人有高血压、冠心病、脑梗塞、胃炎、糖尿病等5种疾病，全年统筹定额的医疗费用为2800元，患恶性肿瘤的病人每年统筹定额为3000元，远远不能满足病人的基本需求。医院是救死扶伤的场所，在不少情况下，特别是在患者病情危重的情况下，往往不是先问有多少钱，而是首先挽救生命，因此资金垫付情况严重。2009年我院为住院医保病人垫付资金4000多万元、门规垫付资金1200万元；2010年为住院医保病人垫付资金1280万元、门规垫付资金1020万元，这显然不利于医院的健康发展。

2 医保支付方式应该怎样改革

医保支付方式对控制医疗费用的增长发挥着重要作用，支付方式改革作为医疗费用控制的主要手段，成为许多国家医保制度和卫生改革的核心。为控制医保医疗费用的过快增长，自2010年7月，济南医保经办机构对城镇职工医疗保险住院病人采取“总量控制、单病种定额”相结合的支付方式，对年度总住院人次和总住院费用均实行总量管理。这种方法在于医院的预算额度一旦确定，医院的收入就不会随着服务量的增加而增加，比按人头定额更合理一些。其优点：能够进一步规范医疗行为，使医务人员主动采取措施来控制过度医疗、过度用药和过度检查，减少医疗资源的浪费；可以制约诱导需求的发生；促进建立健全成本核算体系，努力降低经营成本。其缺点：医院难以控制收住病人的数量，患者来了，总不能说我收住的病人达到了数量标准而拒之门外，特别是像我们这样的省级综合医院，是本市、本省和周边地区患者的首选，超过总住院人数和总住院费用是无疑的。我院平均每天接待门诊患者近9000人、每年门诊量最高达到300多万人，有床位4000张仍然不能满足住院需求。此外，总定额费用难以合理预测；临床科室工作积极性受到影响，会消减某些必要的医疗服务；仍然出现小病收住院，大病、重病被推诿的现象；总定额费用往往较低，不能满足参保病人的需求。目前，我院在积极探索以临床路径的付费方式，规范医疗行为，杜绝过度医疗，节约成本，调动医务人员的积极性，减轻病人的经济负担。

但是，医保付费方式一定要科学、公平，否则势必影响医院正常运行，也容易诱发医患矛盾。那么，怎样的付费方式才算科学呢？笔者认为，医保经办机构与定点医疗机构坚持“两种理念”、贯彻“一个路径”十分重要。两种理念，一是要有互利共赢、共同发展的理念，这不仅因为博弈论讲求共赢，而且更因为医保事业和医疗事业都是国家和人民的事业，具有共同的性质和共同的目标，只有共同发展才符合人民的根本利益；二是要有合作共事、配套联动的理念，医疗与医保，一个姓“医”，一个姓“保”，合起来才叫医保，双方既有配套联动的共同基础和共同目标，也有配套联动的丰富内容，如医保付费改革与临床路径管理就应该联动，治理医疗服务环节中的欺诈骗保也应该联动，等等。贯彻一条路径，就是运用好平等协商的谈判机制，在反复的博弈中寻求共赢的结合点和平衡点，谈判也是配套联动不可缺少的有效机制。从全国范围看，在谈判这个问题上，双方都缺乏热情，亟待“升温”。

3 提升医院医保管理绩效应该做些什么工作

经过十几年的探索，我们终于在新医改的头三年迎来了世世代代老百姓企盼的全民医保，这是全体国民的福气，而对医院来说既是机遇也是挑战。医院应抓住机遇，调整内部结构，加强医保管理，平衡医患保三方利益，构建和谐的医患保关系。这些年来，我院经过不断探索，初步建立了一套医保管理制度和流程，形成了“动态监控，目标考核、绩效挂钩”的医保管理体系，全院职工医保意识不断增强，医保管理质量不断提高。当务之急，是把好的制度机制坚持下去，完善起来，形成长效机制。

3.1 学习掌握医保政策不间断，完善管理制度

我们利用院网站、周例会等多种形式宣传医保政策，医保办的工作人员还经常送医保政策进临床科室，将国家和当地政府、经办机构及本院出台的政策措施进行及时宣传。与此同时，我们还通过学习政策，及时完善医院的医保管理制度，将上级的政策措施变为本院的规章制度和医务人员的行为。由于政策宣传的经常化，医务人员的医保意识普遍增强，我们制定的费用控制措施等管理规定得到了不折不扣的落实。

3.2 强化医保管理意识不间断，规范医疗行为

我们结合医院实际，引导全院职工树立正确的医保服务观念，在确保患者基本医疗需求的前提下，要求医务人员正确处理好社会效益与经济效益、医务人员与就诊人员、医院利益与科室利益、眼前利益与长远发展之间的关系，把规范服务建立在自觉性的基础上。坚持保基本的医疗服务原则，严格监控临床科室药物构成比并与综合目标管理挂钩，以防范职业道德风险和不良医疗行为。以2009年、2010年为例，我院的药占比一直控制在49%以下，低于全省平均比例。

3.3 进一步完善医保管理体系

为了进一步加强我院医保管理，有效落实医保政策，我院于2009年成立了医保管理领导小组和医保专家指控小组，对医保工作实行统一管理、监督，把医保5项主要指标纳入科室综合目标考核管理。（1）严禁分解住院，同一种疾病第二次住院间隔必须15天以上。（2）目录外药品费用比例≤15%。（3）药品总费用占医疗总费用比例≤45%。（4）不准推诿拒收医保急、危重病人。（5）病人满意度≥98%。这5项指标考核与科室综合目标挂钩，对医保管理规范、定额控制较好的临床科室，年终评选医保管理先进科室进行表彰奖励，并已形成一项制度。

4 对医保付费改革的建议

在医保付费改革中，医院应发挥应有的作用，不能当旁观者，也不能当被动执行者，积极参与改革是我们应负的使命。所谓参与改革，首先要在付费方式的确定过程中积极参与谈判协商，与经办机构共同确定本地化的付费方式。其次是在付费方式确定后认真执行，并将执行中成功的经验和遇到的问题及时总结，与经办机构沟通，使付费机制不断完善。

当前一个值得关注的问题是，科技在发展，新技术、新材料不断用于医药服务，物价也随之升高；人们收入水平的提升直接带动了医疗服务需求的增加。而医保筹资和支付水平远不抵物价上涨和需求攀升提高那么快，因而出现了医院垫付资金过重的现象，导致资金周转困难。解决这个问题，除了加大筹资力度，实施科学合理的支付制度外，还应该把握这样几个问题。一是在结算方式上，应当建立超定额费用分担机制，超支费用应当由医疗保险经办机构、参保单位和医院按比例共同分担，而不应由医院全部负担，这不利于医院与经办机构的和谐发展。二是医疗费用的补偿政策应充分体现在对大病、重病的保障力度上，因重病和疑难病症需要消耗更多的卫生资源。所以，在结算机制中体现对定点医院收治大病、重病患者的费用补偿。三是医保目录的制定应综合考虑基金支付能力和基本医疗需求，在现有诊疗项目中选择合适的诊疗项目作为基本医疗保险医药服务范围，保证医保基金发挥最大的经济效益。基本医疗保险药品目录调整，在体现基本需求下的医药发展的同时，更应考虑与医保基金实际支付能力相适应，避免昂贵药品和高值医用耗材进入医保目录，以减轻医院承受的资金垫付沉重压力。

医保付费制度在医疗保险制度中具有重要的杠杆作用，是医疗保险制度的关键所在。支付制度的合理性直接决定了医疗保险制度的效果和医保事业的可持续发展。因此，改革支付制度，使其更合理、更科学需要医保经办机构和定点医院共同努力，更需要政府和社会各界的大力支持。

[1]艾晓金.“看病难、看病贵”三大卫生体制性原因分析[J].卫生经济研究,2006,10:15-16.

[2]人力资源社会保障部.关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见(人社部发[2011]63号)[R].2011.

The Relations of Medicare Payment and Hospital Health Care Management Performance

Guifang Sun, Xiuyun Yang (Shandong Provincial Hospital,Jinan, 250021)

In the Medicare payment system, should be established over a fi xed cost-sharing mechanisms,cost overruns by the health insurance agencies should be, insured units and hospitals in proportion to share, and not by the full burden of the hospital. Compensation policy for medical expenses should be fully re fl ected in the serious illness, efforts to protect seriously ill, dif fi cult cases because of serious illness and need to consume more health resources.

medicare paymentsystem, healthcare management performance,sharing mechanism

F840.684 C913.7

B

1674-3830(2011)12-56-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.12.14

2011-11-11

孙桂芳,主任护师，山东省立医院医保办主任，主要研究方向：医保管理。