成人型肺母细胞瘤1例报告并文献复习

张春莉，杜 雄，高 慧 (延安大学附属医院病理科，延安 76000;延安大学附属医院CT室)

肺母细胞瘤(pulmonary blastoma，PB)又称肺胚瘤，是一种罕见的来源于肺和/或胸膜的恶性肿瘤，由原始间叶成分和/或上皮成分组成，类似于胚胎肺的结构，占原发性肺恶性肿瘤的0.25%－0.5%［1－3］，临床容易误诊。本文报告1 例成人型肺母细胞瘤并回顾文献，讨论其临床病理特征、诊断、鉴别诊断、治疗及预后，为临床和病理医师正确认识该肿瘤提供一定的帮助。

1 材料与方法

1.1 临床资料 患者，男性，33岁，以体检发现左下肺占位1 d之主诉入院。患者体检行胸片检查时发现左下肺有一占位影，进一步行CT检查示:左下肺叶肺门处见一直径6.5 cm的类圆形软组织影，内部密度均匀，CT值约38 H，边缘清楚，考虑肺癌(图1)。患者无胸痛气短、咳嗽咳痰，体重无明显变化。临床还不能排除炎性假瘤、平滑肌瘤。

图1 左下肺可见一类圆形软组织影，边缘锐利，内部密度均匀

1.2 方法 肿瘤标本经多处取材，10%福尔马林液固定，常规脱水，石蜡包埋，连续切片，HE染色及EnVision二步法免疫组化染色。

2 结果

2.1 肉眼观 一叶肺19 cm×12 cm×7 cm，表面呈灰褐色，近肺门部见7 cm×5 cm×5 cm的类圆形包块，切面灰红，质地较脆，与周围组织分界清楚。

2.2 镜检 肿瘤由大量成片分化较好的分枝状腺管组成，形态类似于子宫内膜腺体，可见筛状结构(图2)，上皮呈假复层柱状，部分上皮细胞胞质透亮，可见核上、核下空泡，局部上皮细胞增生，形成桑椹体(图3)，核分裂多见，局部瘤组织坏死;间质稀少，无特异性成分。另外在左下肺静脉旁软组织内查见瘤结节。

图2 肿瘤由筛网状子宫内膜样腺体组成(HE，×40)

图3 肿瘤细胞形成桑椹体(HE，×400)

2.3 免疫表型 上皮性肿瘤细胞表达 CK、NSE、CgA(图4－6)，CEA阴性;间叶成分Vimentin阳性，Actin弱阳性，Desmin、S100阴性。

图4 肿瘤上皮细胞NSE弱阳性(×400)

图5 肿瘤上皮细胞形成的桑椹体CgA阳性(×400)

图6 腺管状排列的瘤组织CK阳性(×200)

2.4 病理诊断 左上肺成人型(上皮性)肺母细胞瘤。

3 讨论

194 5年Barnett和Barnard首次描述一类罕见的肺肿瘤，1961年Spencer报告了3例类似病例，并首次使用肺母细胞瘤之名，认为这是与肾母细胞瘤对应的肺肿瘤。

3.1 临床特征 肺母细胞瘤各年龄组均可发生，自2个月到80岁，平均35岁［4］。男性多于女性，患者大多有长期吸烟史。由于肿瘤常位于肺的周边部，临床症状出现较晚，患者常表现为咳嗽、血痰、胸痛，个别病例首发症状为咳血、哮喘，甚至为声音嘶哑［5］。

3.2 病理组织学特征 肺母细胞瘤在组织学上又分为上皮型和双向型。上皮型组织特征是只有恶性上皮成分，而缺乏肉瘤成分。上皮成分为密集的分支状腺管结构，腺上皮为假复层柱状上皮，部分胞质透亮，可见核分裂相，核质比增加，形态类似于子宫内膜腺体。多数病例在腺体基底或腔面可见鳞状细胞样细胞形成的实性细胞巢，称为桑椹体。双向性肺母细胞瘤的恶性上皮成分形成大小不等的子宫内膜样腺体，可见上皮性条索、小巢或透明细胞腺体，甚至鳞状细胞巢，桑椹体结构少见。大多数间叶成分为原始胚胎性卵圆形或梭形细胞，核大深染，无分化特征。局部可见肌源性、软骨及骨肉瘤成分［6］。上皮性肿瘤细胞具有神经内分泌分化作用，可以表达 CgA、NSE。

3.3 术中快速冰冻 本瘤在影像学检查中易误诊为良性病变，而行楔形切除术。因此，对于体积较大，位于肺周边部的肿物应行术中快速冰冻检查。加之本瘤极为罕见，不能引起临床、病理医生的重视，尤其是该肿瘤的上皮型组织成分单一，容易与其他肿瘤混淆。因此，术中冰冻标本应在不同部位多处取材，避免误诊、漏诊。

3.4 鉴别诊断 ①肺腺癌，大多呈周围型，肿物与周围正常肺组织分界不清，影像学检查肿物周边有毛刺，病理学检查组织结构和细胞形态异型明显，腺上皮呈腺管状、乳头状及腺泡状，上皮细胞可见明显核仁及核分裂相。上皮型肺母细胞瘤肿瘤与周围分界清楚，腺管形态较一致，上皮细胞较温和，而且腺体形态类似于子宫内膜腺体。

②胸膜肺母细胞瘤，好发于儿童，多与胸膜有关，常累及胸膜和肺，以右侧多见。大体形态分(Ⅰ)多囊型、(Ⅱ)多囊伴实性结节型及(Ⅲ)实体型。多囊型囊壁内衬成熟的呼吸道上皮，上皮下可见原始的肿瘤细胞;Ⅱ型在Ⅰ型中出现原始组织岛、分化程度不等的梭形细胞和/或幼稚的软骨样结节构成的实性区;Ⅱ型与Ⅲ型相比，只是没有囊性结构和上皮成分。

③肺的癌肉瘤，多呈中央型。癌性成分常为低分化鳞癌或腺癌，肉瘤以纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤多见，还可有平滑肌肉瘤或/和骨(软骨)肉瘤等成分。癌肉瘤中细胞异型性明显，而肺母细胞瘤更具有幼稚型，即使肺母细胞瘤中出现明显细胞异型性，但肿瘤的主体仍为幼稚性或胚胎性。

④肺的转移性子宫内膜癌，在女性患者要注意与其鉴别。上皮性肺母细胞瘤腺体形态类似子宫内膜，具有核上核下空泡，而且内膜癌的鳞状化生与肺母细胞瘤内桑椹体非常相似，此时应仔细询问病史，必要时进一步检查。

3.5 发病机制 研究发现，肺母细胞瘤与胎儿肺的上皮间叶组织有相似的免疫组化反应，支持其来源于肺胚芽的观点［7］。分子病理学研究显示，p53和MDM2在成人型肺母细胞瘤中表达率与细支气管肺泡癌相似，表明与一般肺癌有相似的发病机制。此外还有研究显示肺母细胞瘤中有β连环蛋白突变。

3.6 影像学检查 肺母细胞瘤大多发生于肺脏周边部，靠近胸膜下方，影像学常表现为类圆形密度均匀的单发实性肿物，边缘较光整，无毛刺，肺门及纵隔淋巴结多无明显肿大，易误诊为良性病变。有病例报告该肿瘤行PET检查，肿物内见异常放射性浓聚灶［8］，提示恶性病变。

3.7 治疗及预后 肺母细胞瘤采用外科手术切除为主的综合治疗方法。手术方式与肺癌根治术相似，采取扩大手术切除加纵隔、肺门淋巴结清扫［9］。术后放疗和化疗可作为其辅助手段。化疗药物包括甲氨蝶呤、博来霉素、(异)环磷酰胺、长春新碱以及吉西他滨等药物，但其效果不能确定。有研究报道CD117阳性的肿瘤对化疗药CD117抑制素敏感［10］。

目前对肺母细胞瘤的预后观点不一，多数报道认为该肿瘤预后较差，有人认为生存期的长短与手术切除的程度，肿瘤的大小及间叶组织所占的比例相关。肿瘤直径大于5 cm，间叶成分占比例大者预后较差;双向型较上皮型预后差。但也有报道肿瘤患者术后11年无复发［11］。

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