从《社会保险法》看中国医疗保险制度的不断完善

中国人民大学劳动人事学院教授、博士生导师 仇雨临

从《社会保险法》看中国医疗保险制度的不断完善

中国人民大学劳动人事学院教授、博士生导师 仇雨临

我国的医疗保险制度改革以1998年开始建立城镇职工基本医疗保险制度为标志，将计划经济时期的劳保医疗和公费医疗转变为社会医疗保险制度；2003年国家又启动了新型农村合作医疗制度试点，为农民建立起基本医疗保障制度；2007年国家确立了城镇居民基本医疗保险制度，将城镇非就业人口纳入医疗保障体系。至此，我国已经通过三项医疗保险制度和城乡医疗救助制度的构建，即“三险一助”体系的建设，从制度上实现了“全民医保”。根据《2009年国民经济和社会发展统计公报》和《2009年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》，截止到2009年底，全国参加城镇职工基本医疗保险人数为21937万；参加城镇居民基本医疗保险人数为18210万人；参加医疗保险的农民工人数为4335万人；2716个县（市、区）开展了新型农村合作医疗工作，参加新农合人口达8.33亿人，新型农村合作医疗参合率为94.0%。到2009年底，共有12.8亿人口参加了医疗保险制度，占中国总人口的95.7%，可以说基本上实现了医保的“全覆盖”。尽管覆盖城乡居民的基本医疗保障制度框架和体系已经基本形成，医疗保障制度覆盖面不断扩大，老百姓从制度中享受到越来越多的福利和实惠，但制度的发展还存在不少问题，同时面临着众多挑战。今后医疗保障制度如何进一步改革和完善是摆在我们面前的艰巨任务。《中华人民共和国社会保险法》出台恰逢其时，为医疗保障制度的发展指引了目标和方向。

《中华人民共和国社会保险法》于2010年10月28日公布，是中国社会保障发展史上的一个里程碑。社会保险法内容非常丰富，涵盖十二章，涉及基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险、社会保险费征缴、社会保险基金、社会保险经办、社会保险监督以及社会保险法律责任等社会保险制度的各个方面，全面系统地总结并确认了中国社会保险制度历经30年来改革和发展所形成的一系列政策和措施，同时也有在现有制度基础上的突破。本文主要以医疗保险为例，探寻《社会保险法》在医疗保险制度方面的创新点和局限性。

一、既明确权利与义务对应关系，又强调对弱势群体的保护

按照城镇职工医疗保险现行政策即《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，“退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。”这样的规定比较笼统，没有明确参保人的缴费义务。也就是说，只提出退休人员参加医疗保险和不缴费的权利，但没有说明退休人员享受医疗保险的前提条件。众所周知，社会保险属于预防性社会保障制度，即缴费在前，享受在后。原来的政策，容易使人误解为职工在职期间，无论是否参加医疗保险并缴纳医保费，退休后都可以享受医保待遇。事实当然不是如此，因此不少地区都规定职工缴费年限（如北京市要求男职工缴费25年，女职工缴费20年，退休后不再缴费并享受医疗保险待遇）。《社会保险法》第27条规定“参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限”。这一规定更加明确了个人缴费（年限）义务和退休后不缴费而享受待遇的权利。不仅如此，对于退休时缴费年限不足的退休人员允许通过补缴方式确保其医保待遇。这一规定体现了社会保险的基本原则，又照顾到老年人的长远利益，是对现有政策的完善。

二、细化对参保人的管理办法，制度更加人性化和便利

《社会保险法》第29条规定“参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算”，“社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医费用结算制度”；第32条规定，“个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费累计计算。”以上三点涉及参保人员医疗费用支付方式、异地就医费用报销办法以及人员流动时医保关系的转移接续问题，是从法律的高度对现有医疗保险制度的重要补充和完善。通过细化医疗保险管理办法，强化了个人权益的维护功能，提高了参保人就医和享受医保制度的方便性。具体而言，就第一点来看，在现有医保制度中，由于尚缺乏关于医保经办机构与医疗机构和药品经营机构直接结算的规定，患者在就医时，往往需要自己先垫付医疗费用，之后再凭就医单据到医保经办机构或相关单位报销，这种费用支付方式无疑给患者带来了不少麻烦，还会占用参保人的资金。而《社会保险法》关于直接结算费用的规定将会大大减轻甚至免除参保人报销之苦。关于第二点，对于需要在非参保地就医的人来说，主要有两种情况，一是参保人员临时异地就医，由于两个地区实施不同的医保制度，带来费用支付的障碍；二是退休人员异地安置，由于参保地与长期生活地分属不同的医保统筹地区，造成就医费用结算的困难。无论哪种问题，都是由于目前我国医保制度统筹层次不高造成的。解决参保人异地就医结算问题，急需建立不同统筹地区患者就医的结算通道。从这一点看，《社会保险法》确实弥补了现有制度的不足。至于第三点，医保关系的转移接续是关乎参保人医保权益的原则问题。劳动者在不同地区就业和生活，如果医保关系不能随之转移，即从流出地进入流入地，就可能造成医保关系的中断，从而影响劳动者在流入地的就医；另外，医保关系不能接续，会造成参保人缴费年限不够，影响其退休后享受医保待遇。《社会保险法》对此做出的规定保障了参保人的利益和需要。

三、“代位补偿”减轻个人责任和负担，凸显制度对个人权益的维护

《社会保险法》第30条规定，“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。这条规定第一次确定了主管医疗保险基金的医疗保险经办机构对参保人“代位补偿”的责任。就参保个人来说，当其遭遇意外事故导致疾病风险时，相对于“第三人”来说，往往处于弱势地位。如果“第三人”不承担医疗费用，就只好由患者个人“买单”。这不仅会造成患者身体上的痛苦，还会带来经济上的损失。即使参保人可以将“第三人”投诉到法院，但法院的案件审理需要时间。就算是最终判决“第三人”有支付责任，患者也要经历一个较长的等待期，而患者的病是不能耽搁的，还是得自己支付医疗费用，而最终能否可以讨回自己垫付的资金，仍是一个未知数。总之，就现有医保制度而言，由于没有规定医保基金对参保人由“第三人”造成的医疗费用进行先行支付的责任，出现这样的问题只好由个人或“第三人”自行解决，但不可避免地会出现患者利益受损的情况。《社会保险法》关于代位补偿的规定将个人负担转嫁给医疗保险管理机构，充分体现了医疗保险制度“以人为本”的理念和维护个人权益的精神。

四、结论

《社会保险法》中基本医疗保险部分共有10条，集中表述了医疗保险制度框架和管理经办的主要内容。与现行制度相比，除延续现有制度中已经比较成熟的做法外，也有一定的创新。这些新的规定是对医疗保险制度的进一步完善，体现了我国的医疗保险制度越来越突出对参保人的保护和为参保人服务的趋向。这一点也可以看成是《社会保险法》的一个亮点，即医疗保险制度和政策的制定从过去以经办机构方便管理出发，逐步转变到以参保人为中心，致力于维护参保人权益和让参保人享受便利服务。这是“以人为本”、科学发展观和构建和谐社会发展理念在医疗保障制度中的充分体现。

当然，《社会保险法》只是提出了制度实施的基本要求和原则，具体的管理办法还需要通过政府制定政策另行规定。比如第24条提出“新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定”；第26条提出“职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行”；以及非单位就业人员参保的具体措施、职工基本医疗保险累计缴费年限、基本医保基金向第三人追偿的办法、异地就医管理方式、医保关系转移接续的途径等都需要政府再做出具体安排。所以，《社会保险法》并不能一下子就解决医疗保险制度中的所有问题，它的重要意义在于确立了医疗保险制度的合法性，明确了参保人的合法权益，提出了医疗保险运行的基本原则、基本内容和发展方向。而医疗保险制度要实现《社会保险法》的规定，还需要一系列配套的政策和办法。