早期乳腺癌肋间臂神经以下淋巴结清扫的可行性*

张文海，李建一，贾 实，张 扬，韩 晔，顾红帅，付 彧

（中国医科大学附属盛京医院 乳腺外科，辽宁 沈阳 110004）

腋窝淋巴结清扫是乳腺癌手术的重要步骤。乳腺癌术后患侧上肢淋巴肿是腋窝淋巴结清扫术后比较严重的并发症[1]，其发生率大约可以达到25%～33%[2-3]。由于目前对淋巴肿的治疗手段有限，治疗效果也不理想，因此，重点在于如何预防淋巴肿的发生。腋窝前哨淋巴结活检就是为了减少腋窝的创伤，防止上肢淋巴肿等并发症的产生而发展起来的一种临床技术。前哨淋巴结活检与常规腋窝淋巴结清扫相比可以减少上肢并发症和使患者拥有更好的生活质量。在发达国家已经推广应用[4-5]。腋窝前哨淋巴结活检通常采用核素法或核素联合染料法，需要设备的投入，操作相对复杂与耗时，目前在我国还处在临床研究阶段[6]。由于技术和经费等因素的限制，尚不能普及应用。即使开展前哨淋巴结活检，也还存在着一定的假阴性率。因此，我们期望能够找出一种能够达到准确评价腋窝淋巴结是否转移的目的、又不增加术后上肢淋巴肿等并发症的发生风险、操作简单的腋窝淋巴结清扫方法。本研究在乳腺癌腋窝清扫中以肋间臂神经为界，将腋窝淋巴结分为肋间臂神经以上淋巴结和肋间臂神经以下淋巴结。在肋间臂神经以下淋巴结中，根据美兰染色区分为前哨淋巴结和非前哨淋巴结。观察腋窝淋巴结转移在这样分组的淋巴结中转移的特点。对前哨淋巴结和肋间臂神经以下淋巴结的数量以及淋巴结转移的情况进行分析，探讨腋窝肋间臂神经以下淋巴结清扫在早期乳腺癌手术中是否具有科学性和可行性。

1 资料与方法

1.1 病人资料与分组

2007年3 月～2008年11月作者治疗的58例早期乳腺癌，全部为女性，年龄30～72岁，平均51.1岁。临床分期Ⅰ期22例，Ⅱa期23例，Ⅱb期13例。浸润性癌54例，浸润性小叶癌2例，广泛导管内癌1例，Paget病伴浸润性癌1例。保乳手术6例，改良根治术52例。根据术前腋窝触诊、超声和乳房X线摄影的结果，对直径超过1 cm、触诊较硬、或超声显示淋巴结肿大和/或伴有血流信号、或X线摄影显示密度增高的淋巴结确定为肿大淋巴结，3种检查中任意一种提示腋窝淋巴结肿大均视为术前腋窝淋巴结肿大。根据腋窝有无肿大淋巴结分为腋窝阳性组33人和腋窝阴性组25人。

1.2 用亚甲蓝注射液少许标记肿瘤边缘，在肿瘤表面切口，切除肿瘤及周围部分腺体

经术中病理确诊为恶性后，缝合切口。在肿瘤周围及乳晕皮下和腺体内多点注射美兰液体约4 mL。更换用过的器械及手套。

1.3 改良根治术

Stewart切口，游离皮瓣上至锁骨，下达肋弓，内侧近中线，外侧到腋中线。连同胸肌筋膜一起将乳房切离。沿胸大肌外缘向腋窝游离进入腋窝，找到蓝染的前哨淋巴结。在第2肋间腋前线水平找到肋间臂神经，先将该神经以下（显露肋间臂神经，但不游离）的腋窝脂肪淋巴组织清除，再将该神经以上、胸小肌内缘以外、腋静脉前方和下方以及胸肌间的脂肪淋巴组织清除。腋窝及肋弓皮下分别放引流管。

1.4 保乳手术

在肿瘤周围的切缘上标记为上、下、左、右、底，分别切除厚约0.5 cm～1.0 cm的乳腺切缘送病理检查至无癌细胞残留。利用乳房腺体及周围组织或胸大肌肌束做乳房成形。清扫腋窝时或另切口，或在原乳房切口基础上延长切口，先找到蓝染的前哨淋巴结，然后清扫腋窝，方法同上述。

1.5 淋巴结的分组

在肋间臂神经以下淋巴结中分别找蓝染的前哨淋巴结和没有被蓝染的非前哨淋巴结。分别计数肋间臂神经以下淋巴结中的前哨淋巴结、非前哨淋巴结和肋间臂神经以上淋巴结数量。病理确定转移的淋巴结数量。

1.6 统计学分析数据处理

所有数据应用SPSS17.0软件处理，淋巴结计数用MEAN±SD表示，均数比较用t检验；同时计算敏感性、特异度、假阴性率、假阳性率、阳性预测值、阴性预测值、准确率和Jouden指数（正确指数）等统计量，各种统计量的行列表中比较用秩和检验。

2 结果

2.1 肋间臂神经的形态

第1肋间发出2例，第2肋间发出56例。通常第3肋间神经的皮支也走向腋窝下部。（附图）。

表1 清扫出的腋窝肋间臂神经以上、肋间臂神经以下淋巴结计数

附图 腋窝淋巴结清扫后的血管神经

2.2 各组淋巴结的数量

2.3 按术前腋窝评估分组的淋巴结数量及发生转移的情况

腋窝阴性组和腋窝阳性组组间数据比较无显著差异。

2.4 肿瘤所在位置发生腋窝转移的情况

表3 术前腋窝评估与实际发生淋巴结转移的情况

表4 肿瘤所在位置与腋窝淋巴结转移的关系

2.5 肋间臂神经以下淋巴结清扫的优势

表5 前哨淋巴结与肋间臂神经以下淋巴结的比较

3 讨论

3.1 前哨淋巴结的研究现状

近年来开展了乳腺癌前哨淋巴结活检，如果前哨淋巴结没有发生转移，则不再清扫腋窝淋巴结，以避免由于腋窝创伤导致术后患侧上肢淋巴肿、感觉障碍等并发症。前哨淋巴结的确定可以通过染料法、核素法或染料与核素联合应用的方法。前哨淋巴结活检与腋窝淋巴结清扫术相比，前哨淋巴结的敏感性和特异性分别为92.0%和87.5%，准确率为90.9%，假阴性率是8.0%[7]。因此，在发达国家前哨淋巴结活检已经作为早期乳腺癌的常用的术式[8]。核素法需要设备投入，需要术前的核素显影、术中用探测仪确定前哨淋巴结的位置。因此，在我国目前还难以普及应用。染料法虽然经济、操作简单，但由于受乳房的自身条件、肿瘤所在位置、染料注射的位置与剂量、染料注射后到腋窝清扫开始的时间等因素的制约，影响前哨淋巴结的准确性，假阴性率较高[9-11]。前哨淋巴结的数量通常平均在2、3个[12]，有研究认为清除5个前哨淋巴结可以发现99.0%的转移淋巴结[13]，而评价腋窝淋巴结状态要求淋巴结数量至少达到10个[14]。有时候由于存在淋巴结转移，染料常不能将转移的淋巴结染色。即使是应用核素联合染料法进行前哨淋巴结活检也仍然存在假阴性问题。尤其在不能联合使用核素法和染料法寻找前哨淋巴结的情况下，为了准确判断腋窝淋巴结的转移情况，适当扩大腋窝清扫范围是必要的。肋间臂神经以下腋窝淋巴结清扫术由于成本低、操作易、准确性高、能够客观评价腋窝淋巴结状况又能够适当减少腋窝创伤以防止术后上肢淋巴肿的发生，是可以期待的一种乳腺癌腋窝清扫技术。

3.2 本研究的意义

从表1和表2的结果看，不论术前是否存在腋窝转移，腋窝肋间臂神经以下淋巴结清扫获得的淋巴结数量都显著多于单纯的前哨淋巴结数量，平均淋巴结数量超过了9个，使得评价腋窝淋巴结状态更客观。表3的结果显示术前存在腋窝淋巴结肿大的病人，其腋窝淋巴结转移的可能性显著高于术前腋窝无淋巴结肿大的病人。腋窝淋巴结是否肿大与是否转移并不完全符合，需要根据病情综合判断。表4的结果表明，尽管病例的数量比较少，但不论肿瘤位于乳房的哪个位置，都有可能先发生腋窝淋巴结转移。位于乳房中部和外侧的乳腺癌也许更容易发生腋窝转移[15]。表5的数据表明腋窝肋间臂神经以下淋巴结清扫在敏感性、假阴性率、阴性预测值、准确率和正确指数方面明显好于前哨淋巴结清扫。与采用核素联合染料方法的前哨淋巴结活检的水平相当。本研究有1例乳腺癌位于乳房的外上象限，其腋窝内只有1个淋巴结发生转移，该淋巴结位于紧贴肋间臂神经上缘的位置，按照本文术中腋窝淋巴结分界的标准，笔者把这例算在肋间臂神经以上淋巴结中。由于这个病例的存在，笔者在本文资料以后的研究中修改了腋窝淋巴结分界标准，将与肋间臂神经紧邻的淋巴结也算作肋间臂神经以下淋巴结。就是说在术中显露肋间臂神经并将围绕神经表面的淋巴结按肋间臂神经以下淋巴结清除。这样做的好处在于可以增加肋间臂神经以下淋巴结的数量，淋巴结的平均数就可以超过10个，满足评估腋窝淋巴结状态的要求，也进一步降低遗漏转移淋巴结的可能性。如果按修改后的腋窝淋巴结分界计算，本文肋间臂神经以下淋巴结的阴性预测值和准确率就可以达到百分之百，假阴性率更低，敏感性更高。 本研究的目的是在现有研究和后续研究的基础上，在早期乳腺癌尤其是腋窝阴性乳腺癌的改良乳癌根治术中进行肋间臂神经以下淋巴结清扫，这种术式既保留肋间臂神经，又保留了腋窝肋间臂神经以上的淋巴和脂肪组织，防止术后上肢淋巴肿，改善上臂和腋窝的感觉，形成一种可以普及推广的腋窝清扫技术，或许可以称作功能性腋窝清扫术。

3.3 关于肋间臂神经

本研究用发自第2肋间的肋间臂神经作为区分腋窝上、肋间臂神经以下淋巴结的界限，一方面是因为保留肋间臂神经是绝大多数乳腺癌腋窝清扫术的基本要求。另一方面在于发自第2肋间的肋间臂神经距离腋静脉大约在1.5～2.0 cm，保留该神经以上的脂肪淋巴组织相比腋窝完全清扫更应该能够防止术后上肢淋巴肿的发生，同时也不影响清扫腋窝淋巴结达到约10个或更多，满足评价腋窝淋巴结转移状态的要求。本组病例都存在肋间臂神经，其中发自第2肋间的肋间臂神经占93.1%，其中约有13.0%同时伴有发自第1或第3肋间的肋间臂神经。单独发自第1肋间的肋间臂神经占6.9%，这些神经仍然位于腋静脉的下方，与腋静脉仍然有一定的距离。保留肋间臂神经有助于改善术后病人腋窝及上臂内侧的感觉异常。因此，在腋窝清扫中保留肋间臂神经是必要的[16]。对于少数无第2肋间发出的肋间臂神经的情况，笔者的经验是可以用胸肩峰动脉胸肌支绕过胸小肌外缘的位置做标志，在这个位置的深面就是第2肋间发出的肋间臂神经的所在位置。在我们的临床实践中还没有遇到二者同时都缺如的情况。实际上，只要距离腋静脉大约1.5～2.0 cm处清扫其远侧的腋窝脂肪淋巴组织，也能够达到从第2肋间发出的肋间臂神经以下淋巴结清扫的范围。

3.4 本研究的不足

虽然在本文资料中病人的肿瘤位置涉及到外上、外下、内上和内下四个部位，并且在腋窝淋巴结都可以发现淋巴结转移，但是，病例数量较少，不能充分证明所有乳房肿瘤都首先转移的腋窝淋巴结。本组病例由于没有做三站淋巴结清扫，无法说明当肿瘤位于乳房上部尤其是内上象限时，是否存在着锁骨下淋巴结首先转移或同时转移到腋窝？虽然本组病例到目前为止尚无复发的病例，这或许得益于术后的综合治疗。对于位于乳房内侧、尤其是内上象限的乳腺癌是否首先转移到锁骨下区淋巴结还需要今后积累病例观察。此外，由于腋窝淋巴结的解剖变异，前哨淋巴结是否一定存在于肋间臂神经以下淋巴结中？为此，笔者还要开展后续研究。下一步将对改进腋窝肋间臂神经分界后的淋巴结的数量和转移状况进行观察和总结。

总之，腋窝肋间臂神经以下淋巴结清扫既能够清除足够评估腋窝状态的淋巴结数量，又可以减少对腋窝的损伤，防止乳腺癌术后患侧上肢淋巴肿的发生，改善腋窝及上臂内侧的感觉障碍。腋窝肋间臂神经以下淋巴结清扫术在判断腋窝是否转移方面比染料法腋窝前哨淋巴结活检更准确、假阴性率更低；与核素法或染料联合核素法的前哨淋巴结活检相比，具有不需核素检查相关设备的投入、操作更简单的优点，有利于普及开展。腋窝肋间臂神经以下淋巴结清扫是相对于前哨淋巴结活检和全腋窝淋巴结清扫以外的另一种可供选择的功能性腋窝淋巴结清扫术式。对于乳腺癌术前无明确腋窝淋巴结转移病例，尤其肿瘤位于乳房外侧的临床0、Ⅰ、Ⅱa期乳腺癌病例可以考虑做腋窝肋间臂神经以下淋巴结清扫，有助于防止术后上肢淋巴肿及感觉异常等并发症的发生。

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