机械通气加大量补液治疗危重型支气管哮喘的疗效评价

穆国萍

我院呼吸科于2004年7月至2010年10月对30例危重型支气管哮喘在给予常规治疗的同时联合应用机械通气及大量补液治疗，除4例外均取得了良好疗效，4例因合并其他疾病或并发症死亡，总有效率达86.6%。现报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 30例危重型支气管哮喘急性发作期患者，男18例，女12例，年龄20～70岁，平均(45±15.4)岁。入选标准:支气管哮喘的诊断及分度符合中华医学会呼吸分会哮喘组制定的危重型支气管哮喘的诊断标准［1］:①不能讲话;②嗜睡、意识模糊;③胸腹矛盾运动;④哮喘音明显减弱乃至消失;⑤心率＞120次/min，脉搏变慢或不规则;⑥血pH值明显降低。排除标准:①心源性肺水肿;②有糖尿病及高血压病史，明显肝肾功能损害;③有机械通气禁忌证;④存在可影响自主呼吸的颅内压增高或神经肌肉疾病。

1.2 治疗方法

1.2.1 一般治疗 全部患者均给予常规综合治疗，包括:氧疗、静脉给予足量的甲泼尼松龙抗炎、解痉平喘药物(茶碱类药物、β2受体兴奋剂、M胆碱受体拮抗剂)、抗感染、止咳化痰、纠正水电解质紊乱、营养支持治疗。

1.2.2 液体补充 在患者病情允许的情况下，静脉补液量为4000～5000 ml/d，共3～5 d，其中以晶体液为主，适当补充胶体液，液体量包括常规药物治疗，根据患者病情逐渐减少静脉补液量，在静脉补液治疗过程中未见不良反应发生。

1.2.3 机械通气 ①开始时使用控制或辅助/控制通气(A/C)方式，好转后使用同步间歇指令通气(SIMV)和压力支持通气(PSV)方式。②呼吸频率10～14次/min，吸呼比为:1∶2～3.5，潮气量6～10 ml/kg，吸氧浓度(FiO2)30% ～80%［根据氧分压(PaO2)和血氧饱和度调整］，呼气末正压(PEEP)4～8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，控制吸气峰压在50 cmH2O以下。③若患者烦躁不安，人机对抗使用镇静剂，必要时给予肌松剂。④撤机:采用SIMV+PSV方式，渐停通气。

1.2.4 动脉血气监测 监测接受机械通气治疗前、治疗后12、24 h的支脉血气分析变化。分析 pH、PaO2、PaCO2的变化。

1.3 统计学方法 应用SPSS 11.0统计软件包进行数据处理，不同时点之间比较采用单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 在常规综合治疗基础上，经机械通气及大量补液治疗后病情明显好转，酸中毒纠正，PaO2上升和PaCO2下降，见表1。

表1

2.2 治疗及转归 30例应用机械通气治疗，一般应用时间为3～7 d，平均(4.2±2.8)d，其中26例好转出院，4例因合并病或并发其他疾病死亡，总有效率达86.6%。

3 讨论

危重型支气管哮喘发病率高，占支气管哮喘的20%，并发症多，死亡率高。危重型哮喘的组织学特点是气通壁水肿，粘液腺肿大，粘稠的分泌物广泛阻塞小气道，同时哮喘患者支气管平滑肌广泛痉挛，使气道阻力增加，呼气延长，肺内残气量增多，肺过度充气，呼吸功增加而导致呼吸肌疲劳、衰竭，对于重度哮喘患者一旦出现低氧血症、血流动力学不稳定、严重心律失常、分泌物排出困难和意识障碍时应及早应用有创通气以抢救生命［2］。因此及早给予机械通气，选择上机时机，可以迅速纠正低氧血症及调整二氧化碳水平，减少呼吸功，降低氧耗量，使呼吸肌得到充分的休息和恢复。如待意识丧失，呼吸极度窘迫、减慢甚至呼吸心跳停止才上机治疗，就因病情重，合并症多而影响预后［3］。对严重哮喘发作时我们体会到在机械通气治疗初期采用限压低容通气策略［4］，通气时采用较慢的呼吸频率，较低的潮气量，保证足够的呼气时间，使气道峰压下降，避免气压伤对呼吸和循环的干扰;随时评价患者的内源性PEEP水平，设置合适的PEEP以抵消内源性PEEP，改善人机协调性。合适的PEEP可保证肺泡始终开放和一定的功能残余量，避免肺泡在潮气呼吸时反复关闭和开放引起牵挂损伤;可以改善内源性PEEP，减轻氧负荷，改善氧合。本组患者使用潮气量6～10 ml/kg，呼吸频率10～14次/min，呼气峰压＜50 cmH2O。开始机械通气时，短时间(2 h)给予高浓度氧(80%)，加上适当PEEP，取得较好疗效，无1例发生气压损伤和呼吸机相关的肺损伤。

重度哮喘患者呼吸困难严重，过度通气，大量出汗，水分严重丢失，再加上炎症和气道水肿，使痰液粘稠，不易被吸痰管充分吸引。早期积极和适量补液则很重要，因此在工作中，我们体会到对心功能正常患者在常规治疗基础上加强补液治疗，补液量为4000～5000 ml/d，充分水化，使痰液变稀薄，容易被吸痰管吸出或咳出，畅通气道，配合机械通气治疗，效果更明显。呼吸衰竭改善更迅速，撤机更快。

本组的有效资料说明，机械通气对危重哮喘是一有效的抢救措施，配合大剂量补液治疗，使撤机更快，抢救成功率更高。

［1］ 中华医学会呼吸病学哮喘学组.支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案).中华结核和呼吸杂志，2003，19(5):132-138.

［2］ Plaza V.Serranoj，Picadoc，et al.Frequency and clinical characteristics of rapid-onset fantal and near-fatal asthma.Eur Respir J，2002，19(5):846-852.

［3］ 李素琴.机械通气抢救重症哮喘临床临会PLAZA.临床荟萃，2004，19(16):920-921.

［4］ 郭雪君，董绍光，邓伟吾，等.重症哮喘的容许性高碳酸血症机械通气治疗.中国危重病急救医学，1998，10(9):543-545.