北京社区卫生改革让百姓更受益

文 薛龙

在国际与本土的座标中定位

▲大医院专家经常深入社区医院坐诊并指导，图为北京友谊医院专家刘凤奎到陶然亭社区指导诊疗

2010 年12 月23 日召开的北京市社区卫生改革与管理工作会议确定了未来一个时期的主要工作目标：

2012 年底，家庭医生式服务模式将在全市范围内全面普及。

2015 年，社区卫生机构门急诊总人次占全市门急诊总人次比例将达到30%以上；社区卫生服务机构转诊预约成功率达到80%以上；居民对社区卫生服务的满意率达到85%以上。

2018 年，全市社区卫生服务机构均有条件提供高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中管理服务，35 岁以上高血压知晓率达到80%，治疗率达到65%，控制率达到50%。

2018 年全民健康知识知晓率将达到85%以上；开展健康影响因素干预，到2018年，中小学生肥胖率下降到15%以下。

城乡社区卫生服务中心要100%设立中医科。

这几大目标正是进一步推进全民健康促进十年行动规划（2009-2018）及医改方案全面实施的重要措施。

北京社区卫生工作借鉴学习国际先进经验并兼顾了本土特色，提供安全、有效、方便、经济、公平的基本医疗和公共卫生服务，在推进“人文北京、科技北京、绿色北京”和建设世界城市中与世界和而不同。

卫生部部长陈竺在法国学习血液病学时的老师是一位非常知名的教授。陈竺曾问老师，如果您生病了，会找谁看病？老师随口回答说：“找我的家庭医生看病”。今年北京将在全市开展家庭医生式服务，虽与国外的家庭医生服务尚有一字之差，但北京正在家庭卫生服务方面与国际先进国家相向疾行。

北京2010 年在东城区、西城区、丰台区开展家庭医生式服务模式试点。

家庭医生式服务以社区卫生服务团队为核心，以居民健康管理为主要内容，社区卫生服务团队通过与居民建立相对稳定的自愿服务关系，为居民提供主动、连续、综合的健康责任制管理。在充分告知、自愿签约、自由选择、规范服务的原则下，按照服务团队与服务家庭户数1:600 的比例，服务团队与服务家庭签订服务协议。签约居民可享受到个人健康评估及规划等以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的个性化服务和优惠措施。

家庭医生式服务不同于国外的私人医生服务，不能将开展家庭医生式服务理解成就是医生常规性到家里提供诊疗服务。

2011 年，在总结试点经验的基础上北京将在全市推广家庭医生式服务，到2012 年底，家庭医生式服务模式覆盖全市有意愿接受服务的家庭。

陈竺部长曾在接受媒体采访时表示，一些发达国家的全科医生水平很高。我国要制定更好的政策，让最优秀的医生中相当一部分将来成为在社区工作的全科医生，要改善他们的工作条件和生活待遇。陈竺强调，创造有吸引力的环境，让最好的医生也能到基层去，这要成为一种政府意志。

北京市卫生局、北京市中医管理局等8单位2010 年12 月17 日联合下发的《关于进一步推进社区卫生改革与管理工作的意见》中指出，完善全科医生培养制度，凡在社区卫生服务机构全科岗位上新招收的医学本科及以上毕业生，均须进行全科医师规范化培训。新增的社区临床医生中执业注册为全科医师的比例应达到80%以上。鼓励现有社区专科医生经转岗培训后注册为全科医师。

北京市财政局表示，市财政每年会安排500 万元用于社区全科医生的培养工作。

北京市人力资源和社会保障局表示，将妥善解决好社区全科医生的职称评定等问题。

▲社区医生耐心细致问诊

2010 年1 ～10 月，北京社区卫生服务机构门急诊总量为2651.8 万人次，同比增长11.9%，占全市门急诊总量的23.4%。国际上发达国家门急诊量一般70%在社区，30%在大医院。北京市副市长丁向阳希望未来一个时期首都达到的目标是“一半对一半”。吸引患者，促进社区公共卫生服务功能、公益性和居民就医的回归，各项改革正逐步推进。社区卫生服务机构挖潜革新，做优做强。

北京对政府举办的社区卫生服务机构已全部实行收支两条线管理，彻底切断业务收入与个人分配的关系，杜绝趋利行为，保障社区卫生服务的公益性质。

在提供常见病、多发病诊疗服务的基础上，北京市目前正大力推进社区卫生服务机构与二、三级医院转诊预约工作。相关二、三级医院保证在接到社区卫生服务机构转诊预约通知的3 天内安排转诊病人就诊。

社区卫生服务机构对大医院下转病人进行跟踪管理，大医院要支持和疏导病人优先到社区卫生服务机构就诊。

西城区展览路社区卫生服务中心与人民医院建立起区域医疗共同体。在信息平台的支撑下，开展了医疗双向转诊，实现了网络预约挂号。

该中心宽敞的远程会诊室让人民医院的医生与社区医生通过悬挂前方的大屏幕实现了面对面的交流，据病人的病历、检查、诊治情况实施远程会诊，并可以召开视频会议及进行视频教学。

农村地区的社区卫生服务机构经区县卫生行政部门批准，可增设治疗床位和外科、妇科、儿科等一级临床诊疗科目。

逐渐合理扩大社区基本药物目录，社区常用药政府集中采购、统一配送、零差率销售。2010 年3 月配合国家实施基本药物制度，进一步扩大到519 种、1500 个品规，完全覆盖国家基本药物目录中的307 个品种，并将百姓常用的包括降脂灵、血脂康和降压药代文、科素亚及降糖药物美吡达、迪沙等29 种常用的慢性病用药纳入社区用药，实现医保报销，使高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中4种慢性病患者用药在社区得到进一步满足。社区卫生服务中心和社区卫生服务站用药范围一致。

北京建立起政府购买服务机制，对政府委托开展的公共卫生服务和药品零差率销售予以补助。

引导参保人员到社区卫生机构就医，充分发挥社区医生健康守门人和医疗费用守门人的作用，为此，医疗保险在政策上给予了比较大的倾斜：参加基本医疗保险的人员，定点医疗机构必须选择一家社区医疗机构，其他三家任选；医疗保险定点机构的认定对社区卫生服务机构采取特事特办、随报、随检、随批的绿色通道政策；新整合的城镇居民医疗保险报销办法中，对没有工作的老年人和无业居民规定建立门诊报销制度，但门诊报销必须社区首诊和社区转诊；公费医疗的退休人员到社区卫生机构看病予以报销；提高参保人员到社区卫生服务机构就医报销比例，引导参保人员到社区看病，慢病、小病到社区；进一步明确社区卫生慢病管理的责任，把慢病管理作为社区医疗机构定点的一个重要准入条件；将社区慢病管理干预治疗费用、对口支援机构间双向转诊所发生的费用纳入报销范围；把慢病干预治疗纳入对社区卫生服务机构考核奖惩的重要内容。

改革与管理是社区卫生发展的两翼，双管齐下，且常常互为表里，互为题中之义。新年伊始，北京已在大医院启动电子病历试点，计划5 年内完成个人电子病历建设。一位市领导曾与北京市卫生局党组书记、局长方来英有过这样玩笑般的交谈：美国总统奥巴马上台后推行电子病历，北京要力争先于奥巴马完成。社保卡实现了社区卫生服务机构与二、三级医院的联网，电子病历及诸多管理举措助推社区卫生稳步发展。一张卡（社保卡）、一个表（电子病历）健健康康活到老，离我们为时不远。

北京市新社区卫生服务综合管理信息系统为电子病历将来在社区医疗机构的建设发展奠定了基础。这是全国范围内第一个省级统一的社区卫生服务管理信息系统。北京为该系统投入2000 多万元。系统整合了社区已有健康档案信息，建立起全市统一的电子健康档案中心。在社区实际诊疗流程中采集和应用健康档案，提高了活档率，实现了健康档案的跨机构共享机制及社区到医院的预约转诊。系统计划2011 年底前完成在全市社区卫生服务机构的推广应用。

慢病管理也实现了与居民健康电子档案的衔接。北京目前已启动了社区居民健康管理工程：将培养百名社区慢病管理专家；每年不低于1000 场次健康知识讲座；将配备万台自助健康监测设备，自助设备的检测结果可与居民电子健康档案链接，使居民和医生更为全面、动态地了解健康状况，有助于慢病的自我管理。

北京还要为10 万慢病家庭免费培养10 万名家庭保健员。到2015 年底，全市慢病家庭保健员将达到20 万名。

朝阳区常营社区卫生服务中心2010年针对地区所有慢病家庭发放“绿卡通”，2011 年将实现地区全覆盖，提供诸如80岁以上老人凭此卡享受全年免费体检一次等服务。

房山区新农合4种慢病免费用药干预治疗开启了农民医疗保障新模式。干预人群为年满40 周岁以上且当年参加新农合的农民。

西城区展览路社区卫生服务中心设置了北京第一家“健康检测体系”，社区居民可自助筛查慢病。

检测结果通过网络平台，自动加载到居民健康档案当中。在医生工作站的健康档案中随时可以看到居民健康测试的结果，还可以看到各种监测的图形。通过健康检测系统，为居民建档的同时可将慢病、亚健康、健康人群进行早期分类，这在慢病筛查及管理工作中发挥了重要作用。

为适应社区卫生服务工作快速发展，北京正采取一系列措施加大社区卫生人才队伍建设力度：采取签订合同、解决户口等方式，面向全国医疗卫生机构和普通高等医学院校，引进适合北京社区卫生服务工作需要的本科以上毕业生及中级以上、年龄45 岁以下卫生专业技术人员；面向所有农村地区开展订单定向医学生免费培养工作；启动市级社区卫生服务人才培养“十、百、千”工程，即培养10 名社区卫生首席专家，100 名社区卫生学科带头人，1000 名社区卫生业务骨干。建立北京社区卫生境外培训机制；对社区卫生服务机构具有中高级职称的卫生技术人员可采取最长延迟5年的退休政策；二、三级医院卫生技术人员在晋升中级职称前，到社区卫生服务机构进行对口支援，每人每年不少于30 天，临床科室中级职称（含）以上医务人员每年必须到社区卫生服务机构提供累计不少于15 天服务；在同等情况下，优先审批二、三级医院医生通过多地点执业方式到社区卫生服务机构提供服务。

北京市副市长丁向阳指出， 在今后的卫生工作中，改革与管理要一起抓，社区与医院要一起抓，预防与治疗要一起抓，只有这样，卫生工作才能形成一个以健康为中心的完整体系，形成一个环状管理模式，卫生事业才能够得到更科学、有效的发展。

北京在组织形式上创新社区卫生管理模式，探索成立由社区居民、有关专家和社区卫生服务机构、区县社区卫生服务管理中心、街道（地区）办事处或乡镇政府人员组成的社区卫生服务中心理事会，负责辖区社区卫生服务工作的统筹协调。

发挥中医药的作用是社区卫生服务的一大特色。中医的全科医生在社区每天的门诊量往往高于一般的全科医生。社区中医药卫生服务需求量很大，社区卫生服务机构也愿意多要一些中医的全科医师或中西医结合的全科医师。北京市中医管理局副局长屠志涛说，很多国外医药、医疗团体到国内交流，都愿意到社区卫生服务中心看看如何发挥传统医学、医药的作用。

北京要求城乡100%的社区卫生服务中心设立中医科，100%的社区卫生服务中心中药房达到标准化建设指标，实现中医药社区卫生服务模式全覆盖。

通过开展基层实用型人才培养、为农村地区定向免费培养中医专业毕业生和为城市社区引进中医人才等途径，进一步充实社区卫生服务中心和服务站的中医技术人员，中医人员占医师总数的比例分别达到25%和15%。

为更好地发挥传统中医药在社区中的作用，北京将建立5个中医药适宜技术推广培训基地，力求每个社区服务中心能开展至少20 项中医适宜技术，每个社区卫生服务站至少能开展5项适宜技术，在居民健康档案维护、家庭成员技能培训等工作中，充分体现中医药服务特色。

2010 年，北京市丰台区发挥其在中医药和心理咨询与治疗两个领域多年探索形成的优势，与广安门医院建立专家支援和培训机制，创建全国首家社区中医心理健康服务示范基地，拓展了中医心理学临床、科研与教育体系。应用中医系统心理疗法，对社区失眠、抑郁等疾病患者进行身心调理，对一般心理问题和躯体疾病伴随的心理障碍进行干预。

展览路社区卫生服务中心在三楼开设了“岐黄馆”。患者可以得到中心印制的中医健康教育宣传材料，以深入浅出的理论指导居民的养生保健。

患者走进展览路社区卫生服务中心的中医特色诊区，来到中心所属的百南、百万庄、南礼社区卫生服务站等中医特色站，观看墙上图文并茂的中医药介绍，感受这里复古的装潢，仿佛置身古色古香的中医文化长廊。中心及下属的7 个社区卫生服务站，均可以开展9 种以上中医适宜技术，中医的饮片调剂覆盖全辖区。

中心编写了全科医师中医口袋书、中医谚语、19 种中医“治未病”宣传折页。

中心还利用中医体质辨识系统，进行脏腑及经络功能状态评估，进行“治未病”干预，有效预防疾病。

西城区大栅栏社区卫生服务中心中医特色诊区凸显了中医药文化特色，大医精诚的牌匾让人顿感中医文化千古流芳。候诊区墙面悬挂古代名医扁鹊、华佗、孙思邈、李时珍的画像，这些名垂青史的名字和他们栩栩如生的画像让人驻足流连。这里的老专家吸引众多患者慕名而至。

2006 年底，中共北京市委、北京市人民政府出台《关于加快发展社区卫生服务的意见》。此前的三年间，全市社区卫生服务机构门急诊量增长33.6%，此后的三年间增长了204.9%。这说明群众的基本医疗需求上升较快。在增强基本医疗服务能力，满足群众基本医疗需求方面，社区卫生工作在“十二五”期间仍有很多难关要攻克。

▲中医按摩也是社区卫生改革的一大特色