米氮平合并认知行为疗法治疗惊恐障碍的对照研究*

龙 鲸，别怀玺，刘小娟

(1.天津市安定医院，天津 300222;2.天津市第一中心医院东院，天津 300011)

惊恐障碍是临床上常见的一种焦虑障碍，存在一定的生物学因素，其典型的临床表现为强烈的恐惧伴有明显的植物神经功能障碍，主要表现交感神经功能亢进［1］。该病多发于青壮年，以20～40岁最多，女性多于男性。临床上常就诊于心脏或内科，易造成误诊和漏诊。据报道，米氮平可有效的治疗惊恐障碍［2］。Barlow等［3］认为认知行为疗法对惊恐障碍维持治疗意义很大，甚至可能超过药物治疗。为此，本研究采用米氮平联合认知行为疗法治疗惊恐障碍患者12周，以探讨联合治疗对惊恐障碍的治疗效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选自2010年9月—2011年2月首次在心理门诊及住院部就诊的惊恐障碍患者(住院患者经过三级查房确诊，门诊患者分别经由两名副主任医师确诊)。入组标准:①符合中国精神障碍分类与诊断标准第三版(CCMD－3)惊恐障碍诊断标准［4］;②既往未服用抗抑郁剂;③血常规、肝功能、心电图和脑电图检查均未发现异常。排除标准:①年龄＜18岁或＞65岁;②严重躯体疾病，脑器质性精神障碍，其他药物依赖性疾病的病人及妊娠、哺乳期妇女;③既往有认知功能缺陷;④反复接受行为/暴露疗法、正在接受心理治疗者，12周内曾接受电休克治疗者;⑤曾服用米氮平(30 mg/d)，治疗8周无效者。符合标准的患者69例，随机分为观察组(32例)和对照组(37例)。在研究中，脱落4例，其中观察组1例(肌肉疼痛)，对照组3例(头晕、嗜睡、血清转氨酶升高)。两组总计完成研究65例，脱落病例不纳入结果分析。观察组男11例，女20例;平均年龄(20.19±13.24)岁;平均病程(21.34±11.78)月。对照组男16例，女18例;年龄(32.74 ±7.01)岁;平均病程(20.19 ±13.24)月。两组患者年龄、性别、病程均无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 观察组(31例)采用米氮平(30～60 mg/d)合并认知行为疗法治疗;对照组(34例)仅采用米氮平(30～60 mg/d)治疗。两组不使用其他的精神药物。认知行为疗法包括针对“躯体不适－认知错误－焦虑”恶性循环的认知疗法和放松训练。①认知疗法:向患者说明惊恐障碍的发病机理、临床特点等疾病知识，以及正常焦虑的生理反应和惊恐发作的认知模型。通过交流和治疗日记(记录焦虑症状、焦虑性想法、行为变化的后果)分析，找出患者存在的自动思维、潜在的功能失调性假设和负性思维模式，予以认知治疗。帮助患者识别灾难性解释;区分躯体感觉和对躯体感觉解释;用合理解释替代灾难性解释。②行为训练:训练掌握放松技术，要求患者每日进行呼吸与肌肉的放松训练。并通过现场暴露(实景暴露)和想象暴露(内感受性暴露)指导应用放松技巧来减轻焦虑，应对惊恐发作躯体感受。放松训练每周进行3次，每次30 min;认知治疗每周1次，每次50 min。两组疗程均为12周。

1.3 疗效评定 两组均于治疗前和治疗后第2、4、8、12周末进行惊恐症状评定量表(PASS)、临床总体印象表(CGI)和汉密顿焦虑量表(HAMA)的评定，并比较治疗前后变化。研究终点主要疗效以HAMA总减分率来评定，临床痊愈:HAMA减分率≥75%;显效:50%≤减分率＜75%;有效:25%≤减分率＜50%;无效:减分率＜25%。于以HAMA治疗后的减分率为指标，采用临床治愈(减分率＞75%)、显效(50% ＜减分率≤75%)、有效(25% ＜减分率≤50%)、无效(减分率≤25%)四级。减分率=(治疗前分数－治疗后分数)/治疗前分数×100%。

1.4 实验室检查 血尿常规、心电图和血生化指标于治疗前及治疗后第4、8、12周末各检查1次。如发现异常，则定期复查。

1.5 统计分析 各组资料采用SPSS10.0软件进行t检验及χ2检验。

2 结果

2.1 两组治疗前后PASS、CGI、HAMA量表评分比较，两组患者治疗前后PASS总分的变化显示，观察组惊恐症状自治疗第2周末较治疗前改善，且具统计学意义(P＜0.05)，而对照组惊恐症状的显著改善见于治疗第4周末(P＜0.01)。两组患者治疗前后CGI总分的变化显示，治疗第4周末始CGI总分较治疗前有显著或极显著下降(P＜0.05或P＜0.01)。两组患者治疗前后HAMA的变化显示，两组患者不同时期焦虑症状与治疗前均有显著改善且具统计学意义(P＜0.01)。

第4、8、12 周末，观察组与对照组 PASS、HAMA 评分存在统计学差异(P＜0.05)。在第12周末两组间CGI治疗评分有统计学差异(P＜0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后PASS、CGI、HAMA评分比较(±s)

表1 两组治疗前后PASS、CGI、HAMA评分比较(±s)

注:与治疗前比较*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01，与对照组比较▲P ＜0.05

观察项目 组别 治疗前治疗后2周末 4周末 8周末 12周末PASS 观察组 12.24 ±3.52 10.18±2.63* 8.72±2.09＊＊▲ 3.89±1.93＊＊▲ 2.12±2.07＊＊▲对照组 12.48 ±4.17 11.56±3.02 10.15±2.48＊＊ 5.01±2.44＊＊ 3.34±2.76＊＊CGI 观察组 4.92 ±0.73 4.03±1.05 3.02±1.22＊＊ 2.02±0.73＊＊ 1.06±0.75＊＊▲对照组 5.16 ±0.53 4.49 ±1.38 3.67 ±0.79* 2.79 ±1.04＊＊ 1.87 ±1.42＊＊HAMA 观察组 26.17 ±4.22 15.91±5.26＊＊ 11.52±3.23＊＊▲ 7.13±3.06＊＊▲ 4.02±3.32＊＊▲对照组 26.83 ±4.08 16.82±5.71＊＊ 13.71±4.09＊＊ 9.77±3.35＊＊ 5.86±2.58＊＊

2.2 疗效比较 观察组和对照组治疗惊恐障碍的效果，有效率(达有效及以上者)分别为 96.8%和94.1%，两组疗效无显著性差异(P＞0.05)。见表2。

表2 两组疗效比较

3 讨论

从文献看，大多数认为认知行为疗法在惊恐障碍维持治疗中，至少是能增加患者对治疗的依从性，促进药物治疗的疗效，对稳定病情有一定意义［6］。本研究结果支持上述观点，治疗终点两组有效率之间无统计学差异，但与单独使用药物治疗相比，联合治疗可以促进惊恐症状的改善，对惊恐障碍的症状、焦虑症状及疾病严重程度的改善均优于单独使用药物治疗。米氮平能阻断5－HT2和5－HT3受体，具有抗焦虑和改善睡眠的作用;而认知行为治疗则采用积极合理的认知及行为方式的训练获得症状的改善。从不同治疗时期HAMA总分的变化分析，两组患者的焦虑症状均得到有效的改善，提示使用适当药物可以减轻躯体不适感和情绪的反应，有利于动摇患者对疾病的不良认识，有利于心理治疗的实施，帮助患者建立良性认知和行为，巩固和提高了药物治疗的疗效;另外，不合理认知和行为如得不到改善或改善不充分，病态心理仍会对已减轻的躯体不适产生消极影响，减弱药物作用或引起复发。本研究提示，药物和心理治疗的联合将成为今后临床治疗惊恐障碍的策略。

1 Pollack M H，Marzol P C.Panic:course，complication and treatment of panic disorder.J Psychopharmacol，2000，14(2S 1):25

2 Serhiapone M，Amore M，De Risio S，et al.Mirtazapine in the treatment of painic disorder:an open － label trial.Int Clin Psychopharmacol.2003，18(1):35

3 Barlow DH，Gorman JM，Shear MK，et al.Cognitive － behavioral therapy，imipr－ amine，or their combination for panic disorder:A randomized controlled trial.JAMA，2000，283(19):2529

4 中华医学会精神科分会.CCMD－3.山东:山东科技出版社，2001:105

5 Otto M W，Pollack M H，Maki K M.Empirically supported treatments for panic.J Consult Clin Psychol，2000，68(4):556