浅谈弱视（上）

文 贾达周

浅谈弱视（上）

文 贾达周

1 定义

国内外关于弱视的定义很多。我国在1985年中华眼科学会全国儿童弱视斜视防治学组工作会议上通过了弱视的定义，并在1996年将其修订为：凡眼部无明显器质性病变、以功能性因素为主所引起的远视力小于0.9且不能矫正者为弱视。

近年来（2007年以前），国内学者建议将弱视定义修正为：弱视是视觉系统发育过程中，受到某些因素的干扰、剥夺与抑制，未能得到适宜的视觉刺激形成的发育障碍，包括形觉、色觉、光觉及空间立体觉。可分为形觉性弱视、色觉性弱视、立体性弱视。

2010年7月第二版《眼科学》中关于弱视的定义如下：弱视是视觉发育期内由于异常视觉经验（单眼斜视、屈光参差、高度屈光不正、以及形觉剥夺）引起的单眼或双眼最佳矫正视力下降，眼部检查无器质性病变。弱视主要是中心视力缺陷，周边视力可以正常。弱视眼的最佳矫正视力减退经适当的治疗是可逆的。

2 发病机理

2.1 中枢学说

Von Noorden（1973、1984）等用猴作实验，从组织学上证实了由于视觉的剥夺而引起外侧膝状体细胞层变薄及萎缩，并发现视觉剥夺性弱视与斜视性弱视所引起的视皮层与外侧膝状体的组织学改变是一致的。他还认为人与猴的弱视发生机制相同。弱视的发生必须是在出生后12周的敏感期内、当视觉输入减弱或异常时。还有些学者临床用VEP及ERG检查亦证实了以上的观点。

Nawratyki、Ilse于1966年分别对弱视患儿用ERG进行检查，结果发现弱视眼与非弱视眼ERG的振幅无明显差异，从另一角度证实了弱视的发生是在视皮层而不是在视网膜。

2.2 外周学说

动物的视网膜神经节细胞分为3种。

①X细胞，属中枢系统，具有高空间分辨能力，与中心视力关系密切。

②Y细胞，属快速系统，具有较好的视觉时间分辨率，与周边视网膜有关，司空间物体的定位产生视运动，投射到外侧膝状体。

③W细胞，属慢速追随系统，投射到上丘。Ikeda（1978）报导，弱视眼支配的X与Y细胞的空间决定能力均降低，尤以感受野位于中央区X细胞的反映低于正常。弱视的发生系由斜视或屈光参差致使视网膜成像模糊，影响了X细胞功能的发育所致。

3 分类

3.1 斜视性弱视

斜视性弱视为单眼性弱视，双眼交替性斜视不形成斜视性弱视。由于眼位偏斜后引起异常的双眼相互作用，斜视眼的黄斑中心窝接受的不同物像（混淆视）受到抑制，导致斜视眼最佳矫正视力下降。

3.2 屈光参差性弱视

屈光参差性弱视为单眼性弱视。两眼之间存在屈光参差（正球镜相差≥1.50D，柱镜相差≥1.00D）时，屈光度高的一眼可以形成弱视。屈光参差性弱视由两眼异常相互作用和形觉剥夺两个因素引起。中低度数的近视性屈光参差一般不形成弱视，差别＞-6.00D、屈光度较高的眼有形成弱视的危险。

3.3 屈光不正性弱视

屈光不正性弱视为双眼性弱视，多发生于未戴过屈光矫正眼镜的高度屈光不正患者。主要见于高度远视或散光，常为双侧性，两眼最佳矫正视力相等或相近。一般认为远视≥5.00DS、散光≥2.00DC、近视≥10.00DS，会增加产生弱视的危险性。其中，由双眼高度散光引起的弱视又称子午线性弱视。屈光不正性弱视配戴合适的眼镜后视力可自行逐步恢复，通过适当的训练可缩短治疗疗程。

3.4 形觉剥夺性弱视

在视觉关键期内由于屈光间质混浊（角膜白斑或白内障）、完全性上睑下垂造成单眼视力下降，造成形觉剥夺更易形成弱视。形觉剥夺性弱视一般为单眼性弱视。引起形觉剥夺性弱视的原因，既有单眼形觉剥夺因素，又有双眼异常相互作用的因素。

3.5 其他

先天性弱视：发生在婴儿出生时，多因器质性病变如新生儿视网膜出血等或其他疾病如眼球震颤或色盲等引起。预后因发现的早晚与诱因的不同而差别较大。

中毒性弱视：因有毒物质对眼睛或视路的损害造成的视觉发育障碍，形成弱视。

营养性弱视：因营养不良或营养过剩等原因造成的视觉发育障碍。

癔病性弱视：多由于明显的心理因素，有的继发于心理因素应激之后，通过有效的心理治疗能够得到改善。

不同类型的弱视，其发病过程不同。但发育性弱视在本质上有相同的发病机制，即由于形觉剥夺（光线不充分、使黄斑成像模糊）、异常双眼相互作用（双眼接受的视觉输入不协调或不和谐）或二者兼而有之所致。

4 临床表现

4.1 视力不良

最佳矫正视力低于正常，经治疗可以恢复或部分恢复。Von Noorden和Burian发现将中性密度滤过片放在正常眼前可使视力减退3～4行，但在斜视性弱视眼前（遮盖主眼）放同样密度的滤过片，视力不受影响或仅轻微减退。在器质性弱视（中心性视网膜疾患及青光眼等）眼前放同样密度的滤过片，则视力高度减退。因此，他们认为用中性密度滤过片检查可以鉴别可逆性弱视与器质性病变所致的视力减退。中性密度滤光片检查仅能鉴别斜视性与器质性弱视，不能鉴别屈光参差与器质性弱视。

4.2 拥挤现象

拥挤现象又称分开困难，其体征是患者对单个字体的识别能力比对同样大小但排列成行的字体的识别能力要高得多。应该注意，约有1/3的发育性弱视在发病初期并没有出现拥挤现象，但在后续治疗期间才会出现。

4.3 旁中心注视

部分程度较重的弱视由于视力下降显著导致中心窝失去注视能力，形成旁中心注视。

4.4 视觉诱发电位

PVEP（图形视觉诱发电位）振幅明显降低，潜伏期延长。PVEP主要评估来自黄斑中心凹的视神经纤维的功能，适用于屈光间质透明、能屈光矫正和合作的被检者。

（未完待续）