医疗机构回归公益性是医改的主旋律陈竺、王军、胡晓义、孙志刚四部长谈医改

□本刊记者高军现场实录

本刊记者 高军/摄

编者按：在十一届全国人大四次会议3 月9 日下午举行的记者会上，卫生部部长陈竺，财政部副部长王军，人力资源和社会保障部副部长胡晓义，发改委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚四位部长再次聚首共话医改。部长们的发言紧扣2011 年医改的重大问题，从不同角度或解读、或畅谈了深化医药卫生体制的相关问题。本刊辑要了记者会上的主要内容，以期广大读者加深对医改的关注与了解。

记者：我们知道，推进医改是需要政府加大投入的，但我们也了解到，财政困难的地区反映压力较大，为了推进医改，中央下一步将切实采取哪些具体的措施来帮助解决他们的困难，缓解压力呢？这个问题请王军副部长回答。

王军副部长：你说的这个问题确实存在，但是为了缓解基层财政困难，特别是一些困难县的财政支出方面的压力，中央财政、省级财政、市级财政都尽力给予支持。县级财政也千方百计地调整支出结构，尽心尽力地支持医改。这几年，中央财政加大了对基层医疗卫生机构的投入力度，减轻了这些困难县的支出压力。具体的说，首先，我们加大了硬件的投入，3 年来，在基层的硬件投入方面，包括发改委列出的基建、中央财政安排的设备购置补助有530 亿元之多。同时，我们也加大了软件方面的支持力度。在基础医疗队伍建设、人才培养方面，出台了十项举措，每一项措施都涉及资金支持。如招聘医疗人员到基层工作，鼓励大学生到基层去，对口支援，组织进修、转岗培训等。我们还采取措施，改善基层医务人员的待遇，国家政策规定，基层医务人员的的工资待遇要与当地事业单位的平均收入水平相衔接。中央财政每年还安排一部分钱，给予软件建设等方面的补助等。

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其次，我们对基层取消药品加成、推进综合改革也给了一定的补助，来支持他们搞好改革。我们叫“奖补政策”。这方面我们3 年安排了120 亿元。

第三,我们还调整了基础医疗卫生专项资金的分担机制，以减轻中西部地区的财政压力。就财政分担而言，原来是五五分担，从2011 年起，我们改革了这个机制，对西部地区，从五五分担改成中央财政拿八，地方财政拿二。对中部地区，中央财政拿六，地方财政拿四。单单这一笔，中央财政就增加了141 亿元的投入。这141 亿元下拨后，地方的财政压力就会明显减轻。

第四，从2010 年开始，中央财政还实施了一个政策，用通俗的话来说，就是给财政困难的县吃低保。规范的说法就是要建立和完善县级基本财力的保障机制，就是要做到让这些县有财力保障他们的基本需求，包括民生需求、医改的资金需求，如果达不到这个最低保证线，中央财政和省级财政要给他们补到这个保障线。2010 年，中央财政拿了475 个亿，2011 年中央财政要拿775 个亿。

第五，中央财政这几年还不断加大对各省一般转移支付的力度，对财政困难县进一步倾斜。具体投入比例为：2009 年比2008 年，中央财政对各省财政一般转移支付比例增长了29.4%，2010年比2009 年增长了17%，2011 年增加了18.5%。这个一般转移支付下拨后，中央要支出一万亿元以上，会有很多钱补助到困难县的财政。

记者：我想向陈部长提一个问题：2011 年，政府对农村新农合的补助将从120 元提高到200 元，虽然提高幅度很大，但保障水平依然很低，2010 年卫生部在农村开展了儿童“白血病”和“先心病”大病保障，新农合保障的比例为70%。请问陈部长，在目前较低的投入条件下，如何才能做到较高的保障水平，确保资金的安全运行？

陈竺部长：谢谢你的问题。实际上你的问题是关于新型农村合作医疗的保障水平如何不断提高，让农民不断受益的问题。刚才王军部长已经讲了2011 年中央财政和地方财政对新农合的投入问题，2010 年是120 元，2011 年是200 元，总体来说，还是相对比较低的，这是我们的国情所决定的。应该说新农合制度，在短短的几年当中，走出了一条有特色的发展道路。经过几年的努力，2010 年达到120 元的出资水平，这是政府补贴，加上农民自己交的部分共150 元，实现了在政策范围内住院报销率能达到60%。2010 年报销的封顶线，在政策范围内达到了农民纯收入的6 倍，也就是3 万元，全国有11 亿农民受益。

我们在保基本的同时，也在探索保一些重点的病。首先是儿童的大病。在财政部的支持下，我们选择了两类、六种儿童大病，一个是儿童的先天性心脏病，另一个是儿童的白血病。我在这说明一下，并不是完全的免费，实际上是由新农合报销70%，然后大病救助中心根据家庭的情况，给予20%的补偿，加在一起，对困难家庭的比例就能达到90%，或者更高一点的补偿。截至2010年年底，已有4000 多名患儿得到了救助。

2011 年，在投资水平进一步提升的情况下，一方面群众的受益面要进一步扩大，另一方面，报销率也要进一步提升。同时门诊统筹也要进一步推开。2011 年按照国务院医改领导小组的要求，政策内报销率要达到70%，报销的上线提高到5 万元。儿童的两病试点要在全国普遍推开。同时，还要扩大大病统筹的病种。在总理的政府报告里提到了妇女两癌（宫颈癌、乳房癌）的筛查和救治，目前我们已经开展了早期的筛查。2 月22 日，总理在和网民对话时，提到了癌症和尿毒症的问题，这两个问题我们也正在研究，2011 年，按照国务院医改领导小组的统一部署，大病保障的问题由卫生部、人保部、财政部、民政部等四个部门一起研究，在2010 年试点的基础上，2011年让更多的不幸家庭，能享受到医改带来的福音。

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记者：我想问一下财政部副部长王军先生一些关于医改的事实和数据。根据医改的方案，2009 年到2011 年，中央及各级政府的投入应该是8500 亿元，其中中央政府的投入是3381 亿元，两年过去了，请问目前投入的落实情况怎么样？是否实现了预期的目标和任务，2011 年的预算大概又会是多少，主要会用于哪些方面的建设？

王军副部长：2009 年，党中央、国务院决定用3 年的时间，完成5 项医疗卫生方面的重点改革，要保障这些改革的到位，全国各级财政要增加8500 亿人民币的投入，两年过去了，这个任务完成得怎么样呢？我想告诉你：第一，从总量上来看，3 年投入将超额，或者说是圆满完成。全国各级财政累计支出14099亿元，其中中央财政是4486 亿元，3 年全国财政投入新增11342 亿元，其中中央财政新增3659 亿元。从总量上来看，中央财政比原来保证的投入增加341 亿元，全国各级财政要比原来的8500 亿元增加2842 亿元。如果再包括以前的年度安排，在这3 年期间，使用或即将使用的财政资金，这个数字可能还要大一些。

第二，分年度来看，一年一个台阶，2009 年是3000 多亿元，2010 年是4000多亿元，2011 年是5000 多亿元，2011年的预算安排大家都知道是5360 亿元，政府卫生投入的增幅要高于经常性财政支出的增幅，这也是医改实施意见里对我们提出的要求，我们做到了；逐步提高政府投入占卫生总费用当中的比重，这个我们也做到了。从2009 年的卫生总费用和2009 年的政府总投入来看，比2008 年增加了2.23 个百分点，2003 年到2009 年算下来，增加了17 个百分点之多。政府卫生总费用的增加，意味着什么呢？意味着个人负担的比重相应在下降。财政在医疗卫生投入占整个财政支出的比重从2008 年的4.57%提高到了2011 年的5.39%，提高了0.78 个百分点，年均提高0.26 个百分点。其中，中央财政医疗卫生支出占中央财政的比重从2008 年的2.28%提高到2011 年的3.18%，提高了0.9 个百分点，年均提高0.3 个百分点。这个比重的提高比绝对额更难。

第三，从投入结构看，各项重点改革得到了较好的保障。中央财政加大了医疗保障的投入力度，给新农合提标，给城市居民提标，给公共卫生提标，就是保基本。3 年中央财政花了2300 亿元，占到中央财政整个医疗卫生支出的50%以上。

这几年我们向农村和城市社区等基层倾斜，支持基层医疗卫生机构硬件软件的建设，支持在基层医疗卫生机构实施基本药物制度，取消药品加成，中央财政3 年投入将超过1100 亿元，占我们3 年总投入的24%。我们提出公共卫生要逐步均等化，为了建这个机制，我们对公共卫生的保障达到人均15 元，做到了区域上的均等、城乡上的均等。不管你是城里人还是农村人，不管你是东部人还是西部人，中央财政的补助一律按照15 元的标准，以保障基本公共卫生权益能够得到实施。

我们支持缩小区域间的医疗卫生服务方面的差距，这3 年，中央财政对中西部地区的补助将占到补助总额的80%以上，尽最大的可能，向中西部倾斜。当然，医改是全世界的难题，随着投入的加大，工作的推进，还将取得更大的成绩，我们将和有关部门一道，认真贯彻落实党中央国务院决策，贯彻落实民生优先的方针，支持医改、服务医改，使医改工作得到更深入、更扎实、更广泛、更有效的推进，让人民群众得到越来越多的实惠。

记者：我想请问孙志刚主任，大家知道，现在大医院病人多、看病难的重要原因之一就是县、乡、村三级医疗机构还是一个薄弱环节，国家下一步在扶持县、乡、村三级医疗机构方面有哪些具体措施，特别是对村医，有没有经济上或者是对他们进修方面的扶持？

孙主任：感谢你对医改的关注。中央非常重视县、乡、村三级医疗网络的建设，在前两年医改的投入当中，中央安排资金共支持了近2000 个县级医院、近20000 个城乡基层医疗机构的建设，现在老百姓在基层医疗机构看病的条件大有改善，2011 年我们还要继续投资，全面完成既定的对县级医院和城乡医疗机构建设的任务。同时，我们正在采取措施，加强基层的医疗卫生队伍建设，这几年我们花了很大的气力，加强了基层的建设。2011 年我们有一个很重要的工作，就是要通过多种途径加强基层医疗队伍的建设。准备通过两年的时间，让全国所有的基层卫生机构都能够配上合格的全科医生。

记者：我有个问题问胡晓义副部长，近年来，各级政府加大了医疗保险的补助力度，我的问题是在未来除了继续提高补助水平外，我们还有哪些措施来提高保障水平，让人民得实惠。

胡晓义副部长：谢谢你的问题。过去3 年，仅仅是各级财政对城镇居民的医疗保险的补助，就达到640 多亿元，如果加上对职工医疗保险制度的补助，过去3 年达到了1068 亿元，如果加上对新农合的补助就更多了。各级财政加大了对医疗保险制度的补助，也带动了医疗保险收入的增长，2009 年城镇的职工医疗保险和居民医疗保险增收了630 亿元，2010 年又增收了586 亿元。

这些钱主要干了三件事，第一件事，扩大了医疗保险的覆盖面。新医改以来，仅2009 年、2010 年这两年，城镇医疗保险的覆盖人群就增加了11400 万人。大家知道，世界上在这个时间段里面搞医改的不只我们一个国家，但只有我们能够做到两年增加对一亿多人的基本医疗保障的覆盖，我认为是了不起的。这是我们办的最大一件事。城乡都加起来，我们现在的三项基本医疗制度已经覆盖12.6 亿人，正在向着全民医保的目标迈进。

第二件事，就是提高保障水平。2009 年职工医保和居民医保总支出比2008 年增支了713 亿元，2010 年又多增支了737 亿元，增支全部大于增收。同时保障的水平得到了提高，城镇居民制度内的报销比例达到了60%左右。

第三件事就是集中解决了一批突出历史遗留问题。中央财政专项投入509亿元，地方财政也加大了投入，集中解决了800 万名国有破产企业和其他破产企业的退休人员没有基本医疗保障的问题，把他们全部纳入职工的医保。

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今后还要干四件事，第一，继续提高基本医疗保障制度内的报销比例，2011 年要力争达到住院大病报销70%左右。第二，我们要提高我们俗称的封顶线，就是最高支付限额，在农村达到农民平均人均纯收入水平的6 倍，城市居民达到居民人均纯收入水平的6 倍。同时还有一条，就是最贫困的县的支付限额的封顶线不能低于5 万元，这是解决大病的问题。第三是我们普遍开展门诊统筹，大家知道，如果只保住院的话，受益的人群大概是10%左右，但是要全面地推进门诊统筹，受益面可以扩大到50%以上。所以要全面开展门诊统筹，把那些群众负担较重的重大疾病、多发病、慢性病也纳入基本医疗保障，让群众受益。第四和有关部门一起，做好提高重大疾病医疗保障水平的工作，刚才也介绍了，儿童的两种疾病，妇女的两癌，我们都要配合做好，使群众受益。

除了这四个方面之外，我们还有一条就是要确保基金安全。现在国家在增大投入，群众的缴费也要增加，基金的规模不断地在增长，现在我们叫作全部存入社会保障基金专户，财政、收支两条线管理，严格执行各项财务制度，同时加大对医保资金使用的监控，防止套取、诈骗等行为。我们要通过各个方面的努力，力争使每一分钱都花在给人们群众增加实惠上。

记者：我想问孙主任，我们知道2009 年开始的新一轮医改强调公立医院的公益性，当然我们也知道由于这些医院多年来一直在强调经济效益，所以推进这项工作的难度很大。您在担任安徽省副省长期间，力推基层医疗卫生机构综合改革，在建机制方面取得了令人瞩目的成就，请介绍一下安徽医改的主要经验，怎样把一些有效的做法推广到全国，公立医院医院改革除了普及基本药物制度以外还需要有哪些措施？

孙志刚主任：感谢你对医改的关注，尤其是对安徽医改的关注。

因为我们推进这个五项重点改革当中有一项就是施行基本药物制度。基本药物制度是一项全新的制度，它为了满足人民群众基本医疗和基本公共卫生服务的需求，由国家有关部门制定基本药物目录，以省为单位统一招标采购，配送到基层医疗卫生机构。基层医疗卫生机构取消药品加成，实行零差价销售。原来乡镇社区卫生服务机构尤其是乡镇卫生医院，其核心机制是以药养医的机制，主要是靠卖药的收益来补偿医院的运行，久而久之就形成了利益驱动。实行基本药物制度以后，取消了药品加成。取消了药品加成就切断了以药补医这个机制的利益链条，以药补医这个机制就无法再运行下去了。

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以药补医的机制破除之后，用什么样的新机制来取代旧机制，用什么样的办法来建立新机制，这两个问题必须回答，不回答这个事情办不下去。安徽省在实践当中找到了正确的答案，就是必须通过综合改革的办法，包括推进管理体制、人事制度、分配制度、药品采购供应制度和经费保障制度的一系列改革，来彻底破除以药补医的机制，同时又避免回到大锅饭的机制，建立一个全新的坚持公益性，调动积极性，保障可持续性的充满活力的新机制。通过新机制的建设和运行，使基层医疗卫生机构回归到公益性，而不是以赚钱赢利为目的的企业；让医生担任治病防病的角色，而不是推销药品的商人；使药品回归到治病的功能而不是赚钱的工具；同时通过新机制的建立和运行，使老百姓能够从药品价格大幅下降和医院改善服务当中得到明显实惠，也使基层医疗卫生队伍得到明显优化，基层医疗卫生机构的服务能力和服务效力得到明显提高。

安徽在这方面就是按这个思路探索进行了综合改革，现在改革的效果非常之好。我们建立了一个新的管理体制，每一个乡镇，有政府办的一所乡镇卫生医院，每个社区有一个政府办的社区卫生服务中心，这是政府拿钱保基本的，实行定编定岗不定人，编制管理上有重大创新。这个编制只是为了招聘人员核定收支，给予补助的依据。所有的人员不管是编制内还是编制外的一律竞争上岗，全员聘用，能上能下、能进能出，这是人事制度的改革。这样一来，我们下岗分流安置了近两万人，同时招收了近两万人，都是有学历有从业资格的，队伍得到了明显优化。在分配制度上，建立了一个绩效考核的分配激励机制，不是你干好干坏一个样，拉开差距调动医务人员积极性。

药品采购方面采取了新的招标采购方法，使药品招标采购的价格大幅下降。在乡镇医院一律取消加成，施行零差价销售，药品价格平均下降50%左右。经费保障方面实行的核定任务，核定收支，绩效考核差额补助的办法，对乡镇卫生院每年要进行考核，考核的结果和补助的金额挂钩，对每个人都进行考核，考核的结果和个人收入挂钩；这项改革建立了一个全新的机制，受到了广大人民群众和基层医疗卫生机构工作人员的欢迎。

当然，这个改革还需要不断完善和巩固。比如说绩效考核，怎样才能考核出你的好和坏，怎样才能较好拉开收入差距，调动人的积极性？还有不少问题需要进一步探讨，但目前来说改革的效果还是非常好的。同时我们对10600 多个村卫生室进行标准化建设一体化管理，安徽省财政又拿出了每服务1200 人给予8000 的补助，鼓励各市县对村卫生室和村医给予补助。所以这个村医队伍目前是很稳定的。

我曾到巢湖市罗江县金牛镇乡镇卫生院调研。当时一对老年夫妇正在看病，同样的病同样的药，改革前230 多元改革后84 元，老人非常感动和高兴。我们破除了乡镇卫生院以药补医的机制，对体制机制进行了很大的变革，使它回复了公益性。乡镇卫生院实际上就是我们最基层的公立医院，那么在公立医院改革当中能不能借鉴乡镇卫生院这一系列的改革办法呢？我觉得有不少问题是相通的，比如以药养医的机制，我个人认为无论是什么样的医院，应该是靠提高医疗技术和改进服务来获取收入，而不应该在卖药的问题上做文章，不应该在药品加成上做文章，这个导向不好。当然，公立医院改革更为复杂，还不仅仅是以药补医的问题，但我相信公立医院改革按照中央提供的四个分开的要求，认真大胆去探索，我们一定能够找到适合我国实际的公立医院改革的基本路子。