新乡医保“管办分离”

□ 本刊记者 史波涛

新乡医保“管办分离”

□ 本刊记者 史波涛

新乡医保创新之处在于引进第三方的“管办分离”新模式。

家住河南新乡凤泉区的老王手拿票据正在新农合服务大厅排队准备报销。今年3月，因为老伴心脏病到郑州住院治疗，花了将近六万元。好在老王加入了“新农合”，可以按照相应的比例报销一部分，这大大缓解了他的压力。

2011年7月，新乡市新型农村合作医疗（简称“新农合”）信息网络平台开始运行，标志着新乡市新农合信息化建设第一阶段工作完成，新乡市“参合”农民在市、县、乡三级定点医疗机构住院治疗将实现“即时结报”。

引入“第三方管理”

2003年，随着新农合试点的开展，因新设管理经办机构面临较大增人增支压力，河南省新乡市开始探索将新农合经办业务中最专业、人力投入最大的费用审核报销业务委托给商业保险公司——中国人寿。商业保险公司不承担基金收支风险，政府按保费一定比例另外核拨管理经费。与此同时，保险公司还利用自身优势，附带开展了参保群众健康管理、基金运行预警分析、制度完善政策建议等工作。这一模式后来被称为新农合委托经办的“新乡模式”。目前，各地商业保险参与医疗保障经办管理主要采取这一模式。

从新乡地区的情况看，初步形成了“管办分开”的运行机制，提高了政府效能，跳出了过去政府办事增人、增编的怪圈，有效利用了商业保险公司专业化、网络化的服务优势，改善和提升了医疗保障经办管理服务，取得了积极的成效。

委托商业保险公司经办基本医疗保障，直接利用保险公司的服务网点和管理平台，减轻了政府增设经办机构、增加人员编制的压力，降低了经办管理成本，减轻了财政增支压力。商业保险公司充分发挥专业化、信息化的优势，改善结算报销工作流程，缩短了报销时间，并推动实现当场结报，减轻群众负担。中国人寿新乡分公司从2003年经办新农合至今，费用报销时间从过去的7-10天缩短为现在的30分钟。中国人寿洛阳分公司目前经办洛阳12个县（区）的新农合和全部16个县（区）的城镇居民医保，已实现在市级医院出院即时结报医药费用。其开发的费用审核结算报销流程被广泛应用。

商业保险公司积极探索改进管理方式，探索对不当医疗行为的管控，减少不合理医药费开支。中国人寿洛阳分公司开发了链接全市171家定点医院的信息系统，实现对医院诊治行为的实施监控，派出驻院代表对医院诊治行为实行实时监控。自2006年9月经办新农合以来，该公司介入检查诊疗1.39万人次，查处重大违规事件74起。

充分利用在风险管理、精算技术等方面的优势，商业保险公司根据基金运行过程中反映的问题，协助政府改进基本医疗保障方案设计，推动制度安全、高效、平稳、可持续运行。

事实证明，引入商业保险公司经办管理服务得到了当地政府和群众的认可。截至2008年，新乡市新农合参合率达到99.07%，反映了农民对保险公司经办模式的认可。洛阳市将新增新农合县（区）和全市的城镇居民医保、医疗救助全部委托中国人寿洛阳分公司经办；新乡等地的委托业务也从新农合经办扩展到城镇居民医保经办。

吸引外资助力

经过10余年的努力，我国已初步建立了覆盖城乡居民的基本医疗保险制度体系，基金规模不断扩大。在此背景下，如何切实加强医疗保险基金管理，最大限度地发挥基金效益，成为医疗保障制度建设的重要议题。

走进位于新乡市新乡银行大楼的北楼，能感受到不同的文化氛围。这里就是美国公共健康管理联合会（在中国注册商号“美康惠”）在新乡投资设立公司的所在地。专业的医保经办管理流程设计、先进的医保信息技术、专注医疗健康平台搭建的技术人员、近亿元的硬件设备，这样的公司在这个中原地级城市显得很出众。

据了解，通过引进国际先进的医保信息技术与医保管理经验，美康惠旨在为当地政府的社会医疗保险管理提供综合管理服务，提升医保经办效率、医疗服务质量与公民健康水平，促进“医、患、保”各方和谐共赢；并以健康产业、信息产业为龙头拉动产业结构升级与高端人才就业，为当地政府的民生工程实现机制体制创新。

2007年，美国公共健康管理联合会与中国国务院参事室、中共中央党校合作开展“中国医疗保障运行机制研究”项目，力求通过引进美国独特的信息技术和管理模式，提供我国医疗卫生体制改革的解决方案，缓解群众“看病难，看病贵”的问题。

中央党校经济部主任赵振华介绍，医疗保险管理制度的改革，应当以政府为主体，承担主导责任，可以交给市场运作的就应当交给市场，但是市场化管理并不一定市场化看病。引入先进的管理经验，接纳外资参与医疗保险改革，惠及中国老百姓。

作为先期项目试点，美康惠于2009年4月与新乡市政府合作开展了国内首个医保创新示范性项目。目前美康惠在新乡建成了总投资1亿人民币的现代服务中心，目前已进入调试阶段。

推行健康管理

记者实地调查中发现，不少农民由于文化水平的限制，医疗意识很淡薄，从而导致小病转大病，大病在初级阶段得不到应有的治疗。“新农合”也没有从本质上改变这一状况。

由于很多村民的卫生习惯不好。比如不注意人畜之间饮食分开，各类剩饭剩菜放在室外，晚上接着吃，在炎热的天气里，饭菜很容易变质。这加大了肠胃道疾病发生的概率。其他方面的卫生状况也存在很大漏洞，比如厕所环境极差，农村存在大量烟民等等。

当前国家建立的医疗保障体制，就是为了保证大家有病都去医院看，看得起，不会发生因病返贫、因病致贫的事件。在这方面无论是中央还是地方都投入了大量资金，也收到了不小成效。

但仍然有需要改进的地方。在和美国公共健康管理联合会执行主席李子臣的交流中，不止一次听他说，医学中讲究预防第一，医疗保险也应当把预防生病放在首位，树立一个健康管理的理念。

李子臣坦言，下一步工作重点就是将现代医疗健康服务业引入国内，将参保人体检、病例、医保等信息集合在一个平台上，建立参保人健康档案。扭转过去人们参加医疗保险是为了看病可以报销的观念，让他们逐步认识到这更是为了预防疾病。

做好预防保健工作，加强基层卫生设施建设，建设医疗保障制度是政府所承担的社会福利责任。新乡市政府引进先进的管理模式——引入第三方，“管办分离”，建设现代健康服务业，是政府观念的改变，从用计划经济思维思考医疗保险管理改革转向应用市场经济手段建立医保管理的新模式。

□ 编辑 汪文娟 □ 美编 王 迪