线粒体脑肌病误诊为重症肌无力4例分析

段维维 李秋香 毕方方 张 宁 梁静慧 羊 毅 杨 欢

线粒体肌病和线粒体脑肌病是一组由于线粒体结构和功能障碍所致的多系统疾病。由于其在临床上相对少见，容易被误诊为其他神经系统疾病。本研究回顾性分析了4例误诊为重症肌无力（myasthenia gravis，MG）的线粒体脑肌病患者的临床资料，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男3例，女1例，发病年龄为23～40（平均31.5岁）。病程3～13年。主要表现为眼睑下垂、视力下降、听力下降、复视、肢体无力等。其中1例有家族史，余为散发病例（表1）。

1.2 误诊情况 4例患者病初均被误诊为重症肌无力，误诊时间分别为11年、9年、2年、3年。

1.3 方法 完善血乳酸（运动后10 min）、肌活检等检查，确诊为线粒体脑肌病。

1.4 治疗 予以左卡尼丁、ATP、辅酶Q10、辅酶A、维生素B2等治疗后，4例患者症状有不同程度的改善。

2 讨 论

2.1 误诊分析

线粒体肌病和线粒体脑肌病为母系遗传或非遗传（环境因素）引起的线粒体DNA突变所致。如病变以侵犯骨骼肌为主，称为线粒体肌病；如病变同时累及中枢神经系统，则称为线粒体脑肌病。其肌肉活检可见蓬毛样红纤维（ragged rde fiber，RRF），即破碎红纤维。线粒体脑肌病主要包括慢性进行性眼外肌麻痹（CPEO），Kearns-Sayre综合征，MELAS综合征，MERRF综合征［1］。CPEO首发症状为眼睑下垂，缓慢进展为全眼外肌瘫痪，部分患者可有咽部肌肉和四肢无力。Kearns-Sayre综合征主要表现为三联征：20岁前起病、CPEO、视网膜色素变性。线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作（MELAS）综合征：临床表现为突发脑卒中、反复癫发作、智力低下、神经性耳聋等。其头颅CT和MRI显示主要为枕叶脑软化，病灶范围与主要脑血管分布不一致。肌阵挛性癫伴肌肉破碎红纤维（MERRF）综合征：主要特征为肌阵挛性癫发作、智力低下、听力障碍和四肢近端无力，多在儿童期起病，有明显的家族史。病例一10岁起病，表现为眼睑下垂、眼球活动障碍、视力下降、无智能下降、脑卒中及癫发作史，符合Kearns-Sayre综合征的临床特点。病例二和三的临床表现为Kearns-Sayre综合征相似，但发病年龄均大于20岁，故尚无法对其分型。病例四以眼外肌麻痹为唯一临床表现，故诊断考虑“CPEO”。

表1 4例线粒体脑肌病患者临床资料

线粒体肌病及脑肌病多在中青年期起病，该4例患者的平均发病年龄为31.5岁，与上述相符。4名患者中有1例有家族史，其发病可能为母系遗传所致，但其母并无相应临床表现。对于线粒体脑肌病患者，其是否发病取决于其正常mtDNA与突变mtDNA的比例，该例患者其母可能为突变mtDNA携带者，但其突变mtDNA并未达到导致其发病的阈值，故未出现相应的临床症状。

约60%的线粒体肌病及脑肌病患者肌电图异常，以肌源性损害为主，少数呈神经源性损害或二者兼有。约30%的线粒体肌病与线粒体脑肌病患者的血清CK和LDH水平升高。大部分患者的血乳酸增高。肌肉活检可见大量RRF。4例患者的肌电图、心肌酶、血乳酸及肌活检结果均与上述相符。目前线粒体肌病及脑肌病的诊断主要根据其临床表现，血乳酸检测及肌活检来明确诊断。

2.2 预防误诊

眼睑下垂是重症肌无力患者最为常见的临床表现。而线粒体脑肌病患者也常出现眼睑下垂，故临床上常出现两者误诊的情意。但MG患者常见复视，而线粒体脑肌病因两眼外肌对称受累，复视并不常见，故上述4例患者仅1例出现复视。线粒体脑肌病患者因多系统受累，可出现视网膜色素变性、神经性耳聋等，进而有视力下降、视物模糊、听力下降等相应的临床症状，这些都不是MG的临床特点，上述4例患者中有3例视力下降，2例听力减退，却未引起医生的重视，造成误诊。MG患者肌电图衰减实验（＋），而线粒体脑肌病患者肌电图以肌源性损害为主。线粒体脑肌病患者有特征性的血乳酸水平的增高，肌酶学上也有相应的改变，这在MG患者中均正常。MG患者新斯的明试验（＋），抗胆碱酯酶药物能改善患者症状，而线粒体脑肌病患者不敏感。根据上述的临床特点，有助于重症肌无力与线粒体脑肌病的诊断与鉴别诊断。

这4例患者早期均以眼睑下垂为主要临床表现，很容易让人想到重症肌无力的诊断，若不仔细分析患者的临床特点，很容易造成误诊。因此，对于早期表现为眼睑下垂的患者，对于MG的诊断需慎重，应积极完善新斯的明试验，胸腺CT，重复神经电刺激等相关检查。对于可疑病例，特别是既往诊断为“重症肌无力”而治疗效果不佳的患者，应予完善血乳酸检测、肌活检等检查。

1 吴 江.神经病学.第1版.北京：人民卫生出版社，2005.357-360