盐酸左旋布比卡因在臂丛神经阻滞麻醉中的应用

北京民航总医院（100123）叶卫东

左旋布比卡因是酰胺类局部麻醉药，它与目前国内广泛应用的含有50%R型和50%S型镜像体的消旋混合体布比卡因相比，药效类似，但其毒性相对较小[1][2]。因此，本研究在臂丛神经阻滞中选用盐酸左旋布比卡因和盐酸布比卡因，观察其临床药效及不良反应。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择颈肩部和上肢择期手术病人60例，ASAⅠ～Ⅱ级，无心、肺及肝、肾疾病。采用随机数字表法将所有病例分为试验组和对照组。试验组30例，选用盐酸左旋布比卡因（LBUP组），其中男性25例，女性5例，年龄22～51岁，体重49～69kg。对照组30例，选用盐酸布比卡因（BUP组），其中男性24例，女性6例，年龄20～47岁，体重47～70kg。

1.2 麻醉方法 LBUP组和BUP组分别含肌间沟入路10例，腋路10例，锁骨上沟10例。操作方法：①锁骨上肌间沟阻滞法：病人仰卧去枕，头转向腱侧，令病人抬头，充分显露胸锁乳头肌锁骨头后，以左手食指置于该肌腹外侧缘，放松头部，食指向外滑过前斜角肌，即进入前、中斜角肌肌沟，进针深度内1cm左右，抽吸无回血，缓慢注入麻药。②腋路阻滞法：病人仰卧，上肢外展90°，肘外旋并屈曲，在腋窝顶端触摸动作。穿刺针在触摸点上方，指向腋窝顶部，穿入鞘膜往往有破感，穿刺到位后，针头可随动脉搏动，即可确定针尖已刺入鞘膜内，即可注入局麻药；③锁骨上阻滞法：病人仰卧，患者肩下垫一薄枕，头转向对侧，尽量使患侧肩胛下垂，使臂神经丛拉紧更近于皮肤表面。在锁骨中点上方1～1.5cm处做一皮点，经皮丘向内、后及下方刺入，进针1～2cm可刺中第一肋骨面，紧贴肋骨上面寻找臂丛神经。如上肢出现异感，回抽无血，即可注药。所有操作均由同一位经验丰富的麻醉医师完成。注药浓度：两组病例注药均不加肾上腺素。试验组为盐酸左旋布比卡因0.375%，对照组为盐酸布比卡因0.375%，总量均为25ml。

1.3 指标观察

1.3.1 一般指标 病人入室前30min肌注苯巴比妥钠0.1g，入室后开放静脉通道，鼻塞管吸氧，行常规监测。静卧5min后记录HR、BP、SpO2，作为基础值。并记录麻醉后5min、20min、30min病人的HR、BP、SpO2。同时，注意观察患者有无眩晕、恶心、抽搐等不良反应。

1.3.2 药效时间 药物起效时间：从局麻药注入完毕后到患者开始出现发热、麻木等感觉的时间；完全阻滞时间：采用针刺法，用针轻刺病人皮肤表面无痛，即可为进行外科手术时间，也为阻滞完全时间；持续时间：从局麻药注入完毕到患者感觉伤口略有疼痛感的时间。

1.3.3 神经阻滞效果评价 优：对术中刺激均无痛觉，手术顺利完成；良：切皮有感觉，不痛，加用少量辅助药能顺利完成手术；差：不能够耐受手术，需重新麻醉或辅助阿片类药物。

1.4 统计学分析 用SPSS10.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差 ()表示，组间比较用t检验，计数资料用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 两组病人年龄、性别组成、体重、手术操作方法组间比较差异无显著性（P>0.05）。麻醉后各时点HR、BP、SpO2无明显差异（P>0.05）。两组神经阻滞部位相等，其中腋窝入路阻滞20例，肌间沟入路阻滞20例，锁骨上入路阻滞20例，每组两种阻滞方法各选10例。

2.2 药效时间 两组起效时间均在4min左右，LBUP组（3.7±1.2min）略快于BUP组（4.5±2.3min），但统计学无明显差异（P>0.05）；完全阻滞时间LBUP组为19.2±5.5min，BUP组为20.4±2.3min，两组无明显差异（P>0.05）；持续时间LBUP组和BUP组分别为280.2±55.2min和252.4±45.1min，LBUP组长于BUP组（P<0.05）。见附表1。

2.3 阻滞效果 两组阻滞效果无明显差别（P>0.05）。见附表2。

2.4 术中不良反应 BUP组有2例出现剧烈恶心、呕吐，其中1例出现金属味、耳鸣等症状。在用镇吐药和咪唑安定2mg后好转；LBUP组未出现不良反应；两组均无心律失常出现；不良反应两组组间比较无统计学差异（P>0.05）。

3 讨论

BUP是临床应用较早的药，是其左右消旋体的混合物。但由于其R(+)型镜像体的心脏毒性作用大，引起循环衰竭和惊厥比值较小，过量或误入血管可产生严重的毒性反应，往往循环衰竭与惊厥同时发生，一旦心脏停搏，复苏甚为困难[3]。而在临床使用过程中臂丛阻滞、颈丛阻滞麻醉所导致的局麻药中毒可能性比硬膜外麻醉要大。需要麻醉医生对病人体质和以往过敏史都要充分了解。

附表1 两组药效阻滞时间

附表2 两组阻滞效果

LBUP是从消旋布比卡因中提取的S(-)型镜像体，由于剔除了心脏毒性大的R(+)型镜像体，所以心脏毒性和中枢神经毒性比BUP更小，应用更加安全[4]。唐晓莉等从药代动力学方面也证实，0.375%左旋布比卡因臂丛神经阻滞，其血药浓度-时间曲线均符合二房室开放模型，患者耐受性良好，不良反应发生率低，适合临床推广应用[5]。而LBUP和BUP中的两种消旋体分子结构相同，所以它们神经阻滞的作用相似，动物实验也证明它们有相同的麻醉潜能[6]。

LBUP和BUP在臂丛麻醉中的起效时间和镇痛效果报道不一，这可能跟药物浓度、穿刺方法、神经丛的准确操作和判断标准有些差异造成的。但大多报道显示LBUP略快于BUP。李巧儿将0.25%LBUP用于臂丛神经阻滞（肌间沟入路）下行锁骨及肩关节手术，具有与相同浓度的BUP相同的镇痛效果，且其感觉阻滞起效时间比BUP更快，对心血管系统的影响亦较之更小，术后镇痛时间长于BUP[7]。而易浩晖报道麻醉效果没有差别。

本研究通过三个入路进行臂丛麻醉，显示LBUP组起效时间略快于BUP组，但统计学无差异，与部分文献报道一致，而LBUP镇痛维持时间长于BUP组（P<0.05），与文献报道一致。局麻药维持时间的长短跟药物与蛋白结合的时间明显相关，结合时间越长药效越长，LBUP与蛋白的结合率高于BUP可能是其麻醉时间长于后者的重要原因之一。两组之间阻滞镇痛效果无差异（P>0.05），与文献报道一致，证明LBUP与BUP一样能够充分满足手术的需要。但是BUP组有2例出现剧烈恶心、呕吐，其中1例出现金属味、耳鸣等症状。这两例病人均来自于腋路阻滞法，操作时不小心穿破了动脉，局麻药可能因此进入了血液，导致比较严重的毒性反应。LBUP组无1例出现不良反应。除此之外，两组病人一般生命体征均无明显变化，说明本剂量既能很好的完成手术要求，在不误入血管的前提下对病人生理功能影响很小。

因此，0.375%LBUP在臂丛麻醉三个入路的麻醉效果略强于BUP，而且毒性较小，使用更安全。若病人经济条件允许，建议用LBUP替代BUP在临床使用。