针灸治疗溃疡性结肠炎的随机对照试验质量评价*

赵 霞,杜元灏 ,熊 俊

(1.天津中医药大学,天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院,天津 300193)

溃疡性结肠炎(Ulcerative Colitis,UC)又称慢性非特异性溃疡性结肠炎,是一种病因不明的直肠和结肠慢性炎症性疾病。病变主要影响结肠粘膜,且以溃疡为主,多累及远端结肠,但可向近端扩展,以至遍及整个结肠。临床上主要表现为腹泻、大便带血、脓和粘液及腹痛。随着诊断方法的进步、生活习惯及饮食结构的改变,国内报告其发病率呈不断上升的趋势。本病病程缓慢,病情轻重不一,有缓解和反复发作的趋势,病程呈慢性经过,可迁延数年至十余年,严重影响人们的健康及生活质量,且癌变率高达 5%～10%,被世界卫生组织列为现代难治病之一。

关于病因至今尚未完全明确,目前一般认为本病的发病涉及免疫异常,是一种免疫性疾病。另外本病的发生、发展也与感染及精神因素有关。

大量文献报道,治疗 UC的经典药物在疾病初期可较快控制症状,临床缓解率高,且新制剂全身副反应相对减少,但因其停药后易复发,长期用药副反应增多,部分顽固性患者疗效并不理想。因此,寻找更为理想有效的治疗方法成为重点。为此,全面了解针灸治疗溃疡性结肠炎临床研究应用状况和存在问题,笔者收集了国内 1978年 1月 ～2010年 4月的相关报道,依据循证医学和临床流行病学的原理,对其研究质量进行评价,以期了解针灸治疗溃疡性结肠炎的临床研究现状,为获得可靠的临床证据提供线索。

1 资料和方法

1.1 检索策略 电子检索检索 CBM disc(1978年 1月 ～2010年 4日)、CNKI(1980年 1月 ～2010年 4月)、VIP(1989年 1月 ～2010年 4月)、万方数据库(1985年 1月 ～2010年 4月)。检索词：“溃疡性结肠炎 ”AND“针灸 、针刺、灸法”。

1.2 文献纳入及排除标准 临床随机对照试验(RCT)或半随机对照试验(CCT),或只提及“随机”字样等但未说明具体随机方法的试验,试验组干预措施以针灸疗法(包括毫针、灸法、拔罐、穴位注射或电针等)为主,对照组措施不限。排除没有对照组病例的系列观察、病例报告、专家经验、描述性分析,以及重复检出或发表的文献等。

1.3 评价方法 按照临床流行病学和循证医学的原则,本课题组统一编制了“针灸治疗溃疡性结肠炎文献质量评价信息采集表”。对评价者(针灸临床专业研究生,接受过有关质量评价的方法学培训)进行统一培训,以提高评价者对评价表条目理解的一致性。对符合纳入标准的文献进行评价,建立数据库,录入数据。遇到分歧,讨论解决。

1.4 “评价表”的主要内容 采用 Excel表建立“针灸治疗溃疡性结肠炎文献质量评价信息采集表”。内容涉及：文献的一般情况、疾病的诊断、疗效判定标准,临床对照研究类型、随机分组的情况、分配隐藏、盲法的实施、随访与失访的记录、循证医学证据等级等。循证医学证据的分级方法：A级证据：收集所有质量可靠的临床随机对照试验作出的系统评价或 Meta分析,大样本多中心随机对照试验；B级证据：单个大样本临床随机对照试验；C级证据：非随机对照试验、半随机对照试验、随机字样的对照试验；D级证据：没有对照组的病例系列观察,例数至少 10例；E级证据：病例报告、专家经验、描述性分析等。

2 结果

2.1 文献一般情况

2.1.1 文献检出情况 中国生物医学光盘数据库(CBM)共检出 110篇,中国知网数据库共检出 105篇,维普数据库共检出 86篇,万方数据库检共检出 55篇,4个数据库合并,剔重后共有 50篇。从所查文献看,我国针灸治疗溃疡性结肠炎的临床随机对照试验逐年分布趋势情况为 1999年以前 7篇,2000年 2篇,2001年 3篇 ,2002年 1篇 ,2003年 8篇,2004年 6篇,2005年 3篇 ,2006年 5篇 ,2007年 5篇,2008年 3篇, 2009年 6篇,2010年 4月前 1篇。表明随时间的推移,临床随机对照试验数量基本呈递增趋势,针灸治疗溃疡性结肠炎已逐渐成为研究热点。检出文献分类见表1。

表 1 踝关节扭伤文献检出概况

2.1.2 随机对照情况 RCT有 8篇,CCT有 7篇,其他随机字样对照试验(提及“随机对照”、“随机分组”等字眼,未说明具体随机方法)有 35篇。临床对照试验分类见表 2。

表 2 临床对照试验概况

2.2 纳入文献科研设计质量评价 此次纳入的所有文献科研设计方案情况见表 3。主要情况如下：临床随机对照试验 8篇,半随机对照试验 7篇,随机字样35篇。循证医学证据等级 B级 42篇,C级 8篇,临床研究设计方案均采用一级设计方案。描述诊断标准42篇,描述疗效标准 49篇。运用单盲 3篇,有随访 10篇,说明病例脱落的 1篇,说明不良反应的 5篇。纳入文献没有分配隐藏的描述,试验组都采用针灸疗法或以针灸疗法为主,疗效的统计学分析基本正确,没有进行样本估算的描述。

3 结论

随机对照试验(RCT)是目前验证干预措施疗效的标准设计方案,而高质量 RCT研究是进行高质量系统评价和卫生技术评估报告及各种决策分析报告的基础,也是循证医学最高级别的证据。要使读者正确理解和判断 RCT结果的真实性,必须让其了解完整的设计方案、实施过程、分析方法和结果解释。

3.1 随机方法 随机分配是采用科学的完全随机方案,如随机数字表法、计算机随机法等,且在文中应详细描述随机化步骤。实施分配隐藏是避免偏倚最有效的手段,在随机分组时应对具体组别(试验或对照)进行隐藏,使研究执行者只知道患者序号,而不知患者组别[1]。

本研究发现,目前针灸治疗溃疡性结肠炎的临床研究中均未对随机步骤进行详细描述,仅 8个研究真正运用随机,但都没有提及分配隐藏,随机分组中采用随机数表的简单随机 4篇,抽签的简单随机 1篇,使用计算机的 1篇,采用区间随机的 2篇；另有 7个研究按患者就诊顺序或就诊日期分配到试验组或对照组,这种研究方法实际上属于半随机法,而半随机法无法真正实施分配隐藏；有 35个研究有“随机”字样,使结论的可信性下降。由于大部分研究在随机分组后未进行隐藏,研究执行者知道被研究对象属于试验组还是对照组,而导致选择性偏倚。

表 3 临床对照研究文献一般情况

3.2 对照组的设立 根据研究目的而设立不同对照是基本原则,且对照组治疗措施应以当前公认最有效措施为主,同时应保证组间的非试验因素“均衡”[2]。

对于随机对照文献来说,对照组的正确设立及与试验组之间良好的可比性是保证研究可靠的重要条件,目前国内研究文献中尚无选择使用空白对照、安慰剂对照的研究。本次研究中,31个研究选择以药物作对照,占所有设立对照研究的 62.0%,未提及设立所选择对照药物的依据；另外有 14个研究设计以针灸疗法之间作对照。对照的有效性还需与空白对照组或安慰剂组比较后才能得到证实,因此与其他针刺法对比只能比较干预组针灸方法与一种疗效不肯定的针灸方法疗效差异,而无法得出干预组针灸方法有效性的结论。

治疗组和对照组之间除干预措施外,其余试验条件和观测条件都应基本一致,而大部分文献均未详细描述,影响了数据准确性和组间可比性,导致研究结果可信度降低。

3.3 基线及均衡性检验情况 49篇(98.0%)文献有基线资料记载,多为性别、年龄、病程、病情等一般资料的描述。35篇文献报告进行了均衡性检验,其中 31篇说明了检验方法,“具有可比性”；4篇未说明了检验方法,只有“具有可比性”文字叙述；另外 15篇未进行均衡性检验。

3.4 盲法使用 盲法的运用可有效避免研究人员或受试者所致的各种偏倚,从而增强研究结论可信性,从操作简便性和结果可信性上来说,双盲法为优,甚至三盲法。因为针灸疗法的特殊性,在针灸临床研究中,很难实现双盲,即盲医生和患者,因此进行数据分析及疗效评价,单盲显得尤为重要。在本次研究中仅 3篇文献中提及使用单盲法。

3.5 诊断、疗效标准 在标准的选择上应尽量采用符合当代国际医学实践和交流的标准,最佳的是采用国际公认标准,其次为国家标准或行业标准。在所有提及诊断标准的研究中,34篇(68.0%)采用国际或国家、行业标准,6篇采用的诊断标准为参考书,2篇自拟标准,8篇无诊断标准,诊断标准不统一影响疗效有效性的证实。本次研究中,49篇文献有疗效标准,其中28篇(56.0%)采用国际或国家、行业标准,2篇采用的疗效标准为参考书,19篇自拟标准；1篇无诊断标准,疗效标准不一致影响了疗效判定和结论分析。

3.6 随访情况 疗效终点指标越来越受重视,因此针灸治疗的疗效必需涉及长期随访,但大多数研究均忽略随访情况,本次研究中,明确记录有随访情况的只有10篇文献,因此远期疗效不肯定。

3.7 不良反应和病例脱落 安全性评价的观察和记录对于某种疗法的推广应用起到关键作用,任何一种针灸疗法其不良反应大,即使其疗效极佳也不利于推广。仅 5篇文献提及不良反应,缺乏安全性评价相关方面记录；只有 1篇提及病例脱落。

3.8 统计方法 有 2篇文献未作统计学处理,12篇未对所使用的统计方法进行描述,其余 36篇文献均对数据进行了统计处理,主要所用的统计方法包括：t检验、χ2检验或 Radit分析,且均有统计学意义。

综上所述,尽管研究针灸治疗溃疡性结肠炎文献数量较多,但高质量研究较少,且多数存在研究方法运用不恰当,溃疡性结肠炎的诊断、纳入、排除及疗效判定未采用国际公认标准,未进行样本含量估算,对随访、不良反应的报告及分析较差,未进行安全性评价描述等情况。高质量 RCT较少,缺乏一些大样本、多中心的有资金资助的临床协作性研究。为使针灸治疗溃疡性结肠炎的疗效得到普遍承认,针灸疗法得到进一步推广运用,应多开展前瞻性、多中心、大样本的随机对照试验,探索出疗效确切,可行性强的针灸方法,为临床实践提供可靠的依据。

在评价过程中应注意具体环节的实施,包括以下几个方面：在进行文献质量评价前,需对参加人员进行系统培训,要求以相同的尺度进行文献质量评价；进行文献检索时应对不同资源库进行反复检索,避免漏检,同时文献中参考文献的信息也应予以重视。数据提取及文献评价过程中需至少由 2名评价员独立进行,任何分歧通过讨论或第 3者仲裁来解决。此外由于大部分研究未能详细描述研究类型及方法学,应与作者联系以获取详细信息,但少数者不愿透露相关信息,对质量评价结论有一定影响。

总之,应科学、严谨的实施文献质量评价的每个环节,以保证结论能够提供真实、客观、详尽的证据,更好的指导临床应用。

[1] 王家良.临床流行病学——临床科研设计、衡量与评价[M].第 2版.上海：上海科学技术出版社,2001：53

[2] 董碧蓉,肖梅.浅谈疾病防治性研究中的对照问题[J].中华内科杂志,1999,38(12)：799-801