晚期肿瘤患者全身热疗期间的生命体征变化

吴青华，王 玲，李 澜，胡百奇

全身热疗 （WBH）是近年晚期肿瘤综合治疗的方法之一，WBH期间机体会产生明显的心血管应激反应、高代谢反应、心肺功能和内环境改变[1，2]。为保证临床应用的安全性,有必要了解深度镇静下患者体温升高对呼吸、循环等生理功能的影响。笔者所在医院对23例中晚期恶性肿瘤患者深度镇静下实施了30例次WBH，现将WBH期间生命体征和内环境变化总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 23例为2010-06～2011-03笔者所在医院收治的恶性肿瘤患者，进行了30例次全身热化疗。其中5例患者2次全身热化疗，1例患者3次全身热化疗。男10例，女13例；年龄42～63岁。食管癌术后3例，食管癌腹腔淋巴结转移5例，胃癌术后4例，乳腺癌术后2例，肠道恶性肿瘤术后3例，卵巢癌术后2例，腹腔脂肪肉瘤术后1例，肺癌1例，面部黑素瘤术后1例，胰腺癌术后1例。所有患者均由本人及法定委托人共同签署全身热化疗知情同意书。

1.2 病例选择 经病理学证实的恶性肿瘤患者，治疗前详询病史和查体，常规行血常规、肝肾功能、心电图、胸部X线或CT、头颅CT、腹部B超、心功能彩超等检查，肺部肿瘤进行肺功能测定。病例选择条件参考肿瘤全身热化疗全国协作组拟订的入组条件：无严重或未控器质性疾病；肺通气功能测试≥60%；肝、肾功能正常（除外原发性肝癌和肝转移癌、胆道梗阻引起的转氨酶升高）；无颅内肿瘤、脑水肿、新近脑血管病变；血红蛋白≥80 g/L，血小板≥100×109/L，白细胞≥3.5×109/L；凝血机制正常，无出血倾向；体表无开放性创面。

1.3 麻醉处理

1.3.1 治疗前准备 术前禁水食8 h，术前晚及术晨清洁灌肠各1次；麻醉给药后留置导尿。咪哒唑仑2～3 mg，东莨菪碱0.3 mg，于术前30 min肌肉注射。入室后面罩吸入5 L/min的氧气，局麻下经右颈内静脉放置双腔深静脉导管，用于监测中心静脉压（CVP）及术中输液和给药；行左桡动脉穿刺置管，持续监测动脉血压。安置心电监护设施，体内、体表传感器及皮肤防护棉垫。选择直肠温度值作为人体核心温度，并以此作为体温调控点。

1.3.2 治疗过程中的处理 静脉注射咪唑安定2 mg，丙泊酚1 mg/kg缓慢静脉注射，随后以丙泊酚6 mg/kg·h持续泵入维持麻醉。治疗开始则静脉注射东莨菪碱0.3 mg，以抑制汗腺分泌，促进体温升高，治疗过程中观察患者出汗情况，酌情追加东莨菪碱0.1～0.3 mg。治疗中补充液体的晶胶比为2～3∶1，根据生理需要量及继续损失量（尿量及出汗）补充液体。因禁水食引起的累积损失量按2∶1∶1的比例，在前3 h补充。术中根据血流动力学变化，分别使用β2受体阻滞剂艾司洛尔，升压药多巴胺，维持心率在130/min以下，MAP≥60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；对于舌体后坠影响通气者，放置口咽通气道。

1.4 WBH方法 采用ET-spaceTMⅡ型红外线辐射加热舱（深圳一体智能公司生产）行WBH，热疗过程包括升温期（肛温度达40℃）、恒温期（维持40℃以上 1.5 h）、降温期（开舱自然降温，体温降至38.5℃）。降温期核心温度降至38.5℃以下时，渐停镇静药物，10～20 min后意识逐渐恢复，麻醉恢复评分标准9或以上送回病房[3]。

1.5 监测项目 连续监测患者平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、心率（HR）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SPO2）、呼吸频率（RR）、食管温度、鼻咽温度、相应时间点的动脉血气分析结果及体表各点温度。分别记录WBH开始前基础值（T0）、升温期达 39 ℃时（T1）、恒温期达 40 ℃时（T2），恒温期维持 90 min 时（T3），降温至 38.5 ℃时（T4）的 MAP、CVP、HR、SPO2、RR、pH 值、PO2、PCO2、BE 值。

2 结 果

30例次治疗中有1例患者加热至39.2°C时突然出现室上性心动过速，心率从120次/min突升至160次/min，并伴室性早搏，立即停止加热并开仓降温，退出治疗，给予强心利尿等处理，2 h后恢复正常心率。余29例次均顺利完成治疗，热疗总时间（233±16）min；升温期（102±15）min、恒温期 90 min、复温（41±11） min。术中输液晶体胶体比例约为 2∶1～3∶1，平均输液量51.1 ml/kg，平均尿量31.2 ml/kg。恒温期体温最低升至40.6℃，最高41.3℃。

与基础值比较所有患者随着体温升高，HR、CVP及RR均升高，MAP反而下降（P<0.05）。其中10例次心率在加热过程中升至130次/min以上，依靠静脉注射艾司洛尔控制在130次/min；有6例次MAP降至60 mmHg以下，应用小剂量多巴胺泵入，维持MAP 60 mmHg以上。血气分析结果显示，pH值和剩余碱（BE）值随着体温升高而下降（P<0.05），与基础值比较有统计学差异，但均在正常范围，复温后恢复至热疗前水平；PaO2在加温过程中无显著变化，PaCO2随着温度的升高而升高，复温至38.5℃后恢复至热疗前水平；呼吸频率也随温度的升高而加快，复温至38.5℃后与治疗前比较，仍有显著性差异，见表1。

表1 WBH期间血流动力学及血气测值（n=29，±s）

表1 WBH期间血流动力学及血气测值（n=29，±s）

与热疗前比较，*P<0.05

T0 T1 T2 T3 T4 MAP（mmHg） 92±11 73±12* 68±8* 65±10* 90±12 HR（次/min） 90±14 118±12* 125±6* 128±5* 112±11*CVP（cmH2O） 7.6±1.9 12.1±2.7*14.5±3.1*15.1±2.9* 8.1±2.1 SPO2（%） 99.0±0.8 98.5±0.3 98.3±0.5 98.2±0.7 99.0±0.4 pH 7.40±0.04 7.39±0.05 7.37±0.03*7.36±0.01*7.39±0.02 PaO2（mmHg） 124±15 128±18 125±20 120±24 128±19 PaCO2（mmHg） 39.8±1.3 42.8±1.8*43.6±1.6*44.3±1.2*40.8±0.02 BE -0.8±2.8 -2.0±2.0*-2.2±2.2*-2.6±2* -1.1±2.2 RR（次/min） 20.6±4.2 30.2±7.1*30.8±5.5* 31.1±7.1*28.9±4.6*

3 讨 论

WBH产生的高温可改变生物膜通透性，直接影响到钠、钾、钙离子和三磷酸腺苷以及一些蛋白质物质的进出细胞；随着温度的升高，可导致细胞的破坏，细胞骨架散乱，细胞功能受损，甚至导致细胞死亡。由于肿瘤组织血管生长畸形、结构紊乱，毛细血管受压并有血窦形成，新生的肿瘤血管对热反应小、血流变化大，因而，成为一个热储器，致使热疗时肿瘤部位温度高于邻近正常组织3～5℃。这种选择性加热现象导致温度差，保证了核心温度加热到40℃以上时能大量杀灭肿瘤细胞而又不损伤正常组织细胞，产生肿瘤选择性的热疗效果[4]。WBH近年来已成为临床上治疗恶性肿瘤广泛开展的一个重要疗法。

本文WBH是采用红外线辐射体表加热升温的办法，使患者的中心体温达到40℃以上并维持一段时间，使肿瘤细胞凋亡和抑制其生长。但持续高温使机体处于应激状态，全身组织细胞代谢增高，呼吸和心血管系统负荷增加。持续的高温造成机体耗氧增加，体温每升高1℃，基础代谢率增加13%[5]，高温状态下细胞代谢增加（在42℃时肌体代谢率是37℃时的2倍）[6]。为满足耗氧的增加，患者心率、心排血量均代偿性增加，心率增加也是受到血温升高直接刺激窦房结兴奋所致。由于大量耗氧而增加心脏做功，术中艾司洛尔的适当应用有利于减轻心肌耗氧。本组中，有33.3%的患者使用艾司洛尔控制心率。

在WBH过程中，目前常使用深度镇静和气管插管全麻两种方法[7，8]，采用深度镇静法，保持患者自主呼吸，氧需求量和CO2的排出依靠患者自身调节。整个治疗过程中PO2和SPO2无显著变化，但呼吸频率和PCO2升温过程中明显升高。持续高温使机体处于应激状态，全身组织细胞代谢增高，因而出现氧需增加，CO2产生增多，从而刺激呼吸中枢，引起呼吸频率增快。

治疗中，虽然使用东茛菪碱抑制腺体分泌，减少出汗，但因血管扩张、体液重新分布及尿液排出等，有效循环血量不足，需要及时补液；补液量以CVP值和尿量变化为依据，根据累积损失量、继续损失量及生理需要量来补充；同时要防止补液过量和晶胶比例不当加重组织器官水肿。在热疗过程中，虽然根据严格按照累积损失量、继续损失量及生理需要量进行补液，但随着温度的升高，依然出现MAP逐渐降低，而CVP显著升高的现象。这可能是循环系统出现代偿性高动力性血流动力学改变及微循环及动静脉短路开放所致，也可能高温是引起心功能抑制。气管插管全身麻醉下行WBH的心衰及心律失常并发症较高，黄华佑等[9]在治疗中发现有初期心衰症状（HR达160次/min以上）表现占37.5%；频发室早发生率为18.8%。唐春林等[10]在WBH中，心衰前期症状的发生率是20%，而中深度镇静下行WBH心律失常和心衰并发症较低。马永全等[11]报道265例次行WBH，初期心衰症状（HR>170次/min）为1.56%。林剑英等[12]发现全身热疗对患者的左心室Tie指数有显著影响，但不影响左心射血分数（EF）和心输出量（CO）。WBH是否会对心脏造成损害，值得临床进一步深入研究。

总之，WBH会引起一系列的生命体征变化，治疗过程中麻醉管理尤为重要；要加强各种监测，完善各器官功能保护措施及预防并发症的发生保证治疗更加有效和安全。

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