临床路径在“军卫一号”系统中的应用

张文峰，彭小斌，林根深

临床路径在“军卫一号”系统中的应用

张文峰，彭小斌，林根深

目的：探讨临床路径在“军卫一号”系统中的应用。方法：以“军卫一号”数据库为基础，利用PowerBuilder9.0建立临床路径管理系统。结果：建立了基于我院收治患者前十位病种的临床路径管理系统。结论：提高了医院医疗管理水平。

临床路径；军卫一号；管理系统

AbstractObjectiveTo discuss the application of clinical pathway in"No.1 Military Medical Project"system.Methods On the basis of"No.1 Military Medical Project"data base system,a clinical pathway management system was built by using PowerBuilder 9.0.ResultsA clinical pathway management system was established in the author's hospital for the first ten common diseases.Conclusion The combination of clinical pathway with HIS will help to raise the standard of medical management of hospital.[Chinese Medical Equipment Journal，2011，32（2）：50-51]

Key wordsclinical pathway;"No.1 Military Medical Project";management system

1 引言

随着医疗技术水平的不断提高，许多常见疾病的诊疗已经形成一套比较成熟的治疗护理流程，即制度化、规范化的诊疗护理临床路径。另一方面，各级卫生主管机构及医院对医疗规范化的要求也日益增加。如何提高临床诊疗流程的规范性与合理性、加强医疗护理质量工作各环节的管控力度，以及如何利用计算机管理系统对医疗质量进行精细管理成为医疗质量管理的新课题[1]。临床路径通过对诊疗活动的路径化和模板化管理，可实现对患者的合理治疗、用药、检查及收费，已成为当前医院医疗质量管理研究与实践的一个热点。

2 临床路径研究现状

目前，该领域的研究主要是将临床路径应用于医院的医疗和护理工作流程中，以起到规范医疗和护理工作的作用[2]。由于患者个体差异性和疾病诊疗活动的复杂性，决定了临床路径目前只能应用在一些比较常见和单一的病种管理中。此外，临床路径的信息化研究目前开展得还比较少，依托医院信息系统（HIS）平台的临床路径管理系统的构建以及临床路径与HIS的整合将是未来临床路径研究的热点和难点。

3 系统流程设计

系统流程如图1所示。

图1 系统流程图

4 系统实现

4.1 临床路径准入判断

要判断患者是否进入临床路径管理模式，关键依据患者的入院主要诊断进行判断，并结合ICD-10的疾病诊断标准，确定患者是否属于临床路径管理病种。在“军卫一号”中，应当取患者在院记录（pats_in_hospital）、患者主索引记录（pat_master_index）、诊断记录（diganosis）、诊断分类记录（diagnostic_category）、诊断字 典 （diagnosis_dict）以及科室字典（dept_dict）6个表进行连接查询。其中关键是诊断记录、诊断分类记录和诊断字典3个表之间的连接查询，因为诊断记录中的诊断名称是不规范的医学术语，所以必须使用诊断字典中的诊断代码作为患者的入院主要诊断来判断该患者是否进入临床路径管理 （诊断字典中的医学诊断代码均采用最新的ICD-10编码）。各表在PB9中连接查询如图2所示。

图2 疾病诊断表的连接查询

如果该患者的主要诊断与临床路径管理列表中的某种疾病名称一致，则可进入临床路径管理模式。

4.2 诊疗流程控制

由于不同疾病的诊疗流程各不相同，若对所有疾病进行临床路径管理将是一个很大的管理工程，本文仅探讨基于我院收治患者前10位病种疾病的诊疗流程控制，临床路径管理内容则采用卫生部制定的10个病种的2009版临床路径标准，以下以急性单纯性阑尾炎为例探讨其临床路径流程控制。当患者进入该临床路径后，系统将引导医护人员逐天处理患者的诊疗护理事务，直至患者顺利出院，该路径正常结束，如果遇到严重的并发症或医疗意外，用户可以选择退出当前路径并记录退出原因。

作者单位：350002 福州 南京军区福州总院476临床部信息科 （张文峰、彭小斌、林根深）

4.3 临床路径事务处理

（1）诊疗工作：以急性单纯性阑尾炎第1天的诊疗工作为例，包括询问病史、体格检查、书写病历、上级医师或术者查房、制定治疗方案、完善相关检查和术前准备、交代病情、签署手术知情同意书以及通知手术室急诊手术等7项内容，管理程序必须列出7个步骤，且只有完成所有的诊疗工作后才能进入第2天的管理界面，诊疗窗口如图3所示。

图3 临床路径诊疗工作窗口

（2）医嘱处理：住院医嘱包括长期医嘱和临时医嘱2种。根据是否在临床路径表单内又可分为临床路径标准医嘱和临床路径外医嘱。医嘱处理窗口如图4所示。

图4 医嘱处理窗口

对于急性单纯性阑尾炎而言，图中的灰色医嘱均为临床路径标准医嘱，其字体默认状态下即为灰色，不能删除，属于患者必须执行的医嘱。如果需要添加其他长短期医嘱，可以点击窗口中的相应按钮完成操作，注意手工添加的医嘱均为临床路径外医嘱，从理论上是不允许的，必须记录到当天的变异情况中去，且在医嘱数据窗口中其字体为黑色。

（3）变异记录：主要记录当天疾病和诊疗过程中的异常情况，比如手术后引发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，或者住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。护理工作的表单格式与诊疗工作类似，本文不予赘述。

（4）临床路径的退出和结束：在每一天的临床路径管理界面均设有“退出管理”按钮，当患者出现病情的转变或严重并发症时，医生可以选择退出该临床路径；若患者按照路径流程顺利完成所有诊疗过程并痊愈后，则该患者即可顺利出院。对于急性单纯性阑尾炎而言，患者出院标准为：患者一般情况良好，恢复正常饮食；体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常；切口愈合良好（可在门诊拆线）[3]。满足以上标准患者即可完成临床路径并顺利出院。

5 临床路径系统应用

（1）变异原因的分析和总结：由于临床路径系统对患者每天的变异情况均进行记录，并保存在数据库相应表中，这就大大方便了医生对该疾病诊疗过程的回顾和追溯，也方便统计某病种在诊疗过程中各种变异情况的发生概率，为改进诊疗过程提供支持。

（2）单病种管理：临床路径的优点就是通过规范医疗流程达到合理治疗、合理用药、合理检查和合理收费的目的，以有效降低医院的住院患者药品比例、缩短患者平均住院天数和提高医院病床周转率。以我院妇产科正常分娩为例，2009年1—6月该病种平均住院日为4.08天，平均住院费用为2 767.39元。实行临床路径管理后，该病种同期平均住院日为3.64 d，平均住院费用为2 548.45元，2项指标均有明显降低。

6 小结

临床路径是未来医院医疗管理的一个发展方向，通过临床路径管理系统可以大大提高医院诊疗工作的规范性，避免可能产生的医疗失误；方便医生对医疗过程的总结和回顾，有利于提高临床诊疗水平；可以根据单病种进行医疗统计，规范了医院的医疗收费[4]。但临床路径目前只适用于一些常见的、简单的病种，如何扩大其适用范围，以及如何将该系统与“军卫一号”的其他子系统进行完全的整合，是临床路径管理系统发展的重点和难点。

[1]齐德广，秦银河，李书章，等.临床路径的应用及其相关问题和对策[J].解放军医院管理杂志，2003，10（1）：38-39.

[2]马骏.临床路径备要[J].中国卫生质量管理，2005，12（1）：2-3.

[3]郑西川，秦环龙，张建国.跨医院患者临床信息数据访问方案的实现[J].医疗卫生装备，2007，28（7）：41-43.

（收稿：2010－07－17）

Application of Clinical Pathway to"No.1 Military Medical Project"System

ZHANG Wen-feng,PENG Xiao-Bin,LIN Gen-Shen
(Information Office,No.476 Clinic,Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Area Command,Fuzhou 350002,China)

TP319

A

1003-8868（2011）02-0050-02

张文峰（1976-），男，福建平潭人，硕士，工程师，主要从事医院信息系统、数据库管理及数据库编程方面的研究工作，E-mail：zwfzwf_zwfzwf@163.com；彭小斌（1964-），男，江西奉新人，主任，副主任医师，主要从事医院信息化建设与管理方面的研究工作。