角膜标定器在连续环形撕囊中临床应用的评价研究

2011-09-28 09:48张劲松
中国实验诊断学 2011年7期
关键词:晶状体标定光学

赵 平,张劲松

(1.沈阳爱尔眼视光医院,辽宁沈阳110003;2.中国医科大学附属第四临床学院)

自1967年Kelman首次报道超声乳化手术以来,医生为追求它的完美不断地做着各种努力。随手术技术的提高和人工晶状体的改进,白内障手术已经由复明手术向屈光手术的方向发展。当超声乳化手术技术本身发展到一定程度的时候,如何对手术进行标准化规范是越来越多的医生思考的问题。我们使用角膜标定器探索在超声乳化手术中对连续环形撕囊(continuous curvilinear capsulorhexis,CCC)进行标准化,试图在其辅助下使CCC更加理想。本研究目的是评价角膜标定器在连续环形撕囊中的使用效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料 同一时期进行超声乳化、折叠人工晶状体植入手术的病人随机分成2组,手术中分别使用和不使用角膜标定器。角膜标定器分别使用5.5 mm和6.0 mm型号。手术由同一位医生完成。成功进行CCC且无囊膜撕裂、后囊膜完整、人工晶状体植入囊袋内的病人分别进入角膜标定器组(实验组,38例41眼,其中5.5 mm组19眼,6.0 mm组22眼)和常规撕囊组(对照组,23例26眼)作为研究对象。

1.2 手术方法 (1)角膜标定器组:常规点眼麻醉后,调整术眼至水平位,使用5.5mm或6.0 mm角膜标定器在角膜上压出居中的圆形痕迹(图1),用吸水海绵轻擦角膜表面使压痕更清晰。参照角膜压痕完成连续环形撕囊(图2)。超声乳化后囊袋内植入光学部直径6.0 mm的Acrysof MA60BM(Alcon,美国)折叠人工晶状体。(2)对照组:除不使用角膜标定器外,其余步骤均与实验组相同。

1.3 观察指标 术后一周,手术眼散瞳至瞳孔7 mm以上使瞳孔缘超过人工晶状体光学部边缘。使用裂隙灯数码照像系统拍摄眼前节照片,焦点在前囊膜(图3)。在照像过程中要求患者向正前方目标注视使被测眼处于正位。使用计算机对采集的眼前节数码照片进行图像分析,确定CCC的大小、形状和位置。

1.4 统计学分析 使用SPSS11.0软件对角膜标定器组和对照组得出的各组数据进行两组独立样本的t检验。

2 结果

见表1-3。

图1 使用角膜标定器在角膜上制作居中的圆形压痕

图2 参照角膜压痕完成连续环形撕囊

图3 用于图像分析的裂隙灯照片

表1 CCC的直径

表2 CCC边缘各点半径的变异系数

表3 CCC中心与瞳孔中心的距离

3 讨论

术后后囊膜混浊(PCO)是白内障手术的主要并发症。美国每年医疗保险对各种手术按投入资金高低排名,PCO手术占第二位[1]。由此可见PCO不仅直接影响白内障的手术效果,而且也是医疗费用支出的重要负担。目前解决PCO的方法主要是YAG激光后囊膜切开术,但是可能引起视网膜脱离、黄斑囊样水肿、人工晶状体损伤、人工晶状体偏位、术后眼压升高、视力二次下降等并发症[2-4],因此研究者提出了许多改进手术技术的方法来减少PCO的发生。

在如何减少后囊膜混浊的问题上,Apple DJ[1]提出了3个涉及手术技术本身的因素,即(1)水分离辅助的彻底皮质清除;(2)人工晶状体囊袋内固定;(3)CCC直径较人工晶状体光学部直径略小。如果人工晶状体的光学部直径是6 mm,那么撕囊口的理想直径是5.0-5.5 mm。Davison JA[5]也认为撕囊边缘应覆盖人工晶状体光学部边缘0.25-0.4 mm,即撕囊大小应比人工晶状体直径小0.5-0.8 mm。这些观点已经被许多研究所证实[6-9]。

撕囊边缘压在人工晶状体光学部上形成一个紧缩环,与周围循环的房水隔绝,在残余的囊袋内可以形成一个相对密闭的空间。这样可以避免房水中一些活性因子如炎性介质过多与人工晶状体接触,减少由于人工晶状体本身带来的炎症反应和排斥反应,并且减少这些活性成分对晶状体上皮细胞的刺激,从一定程度上预防PCO[1]。但另一方面,如果撕囊口直径过小,不仅影响手术操作,残余的前囊膜会发生增殖出现前囊收缩以及囊膜阻滞综合征引起囊膜皱褶、人工晶状体偏位等影响视力[10-12]。因此基于上述两方面的原因,撕囊大小应该控制在一定范围内。

CCC直径比人工晶状体光学部直径略小、使CCC的边缘搭在人工晶状体光学部上会对有效预防术后前、后囊膜混浊发挥积极作用。这不仅提出了对连续环形撕囊大小的要求,而且要由CCC的形状(尽量接近圆形)和位置(居中)来保证。从光学的角度上来说角膜和前房共同组成的复合透镜系统会对前囊表面的尺度产生放大作用。医生在手术中对于如何确定撕囊口的直径、如何使CCC更接近圆形以及如何使CCC居中缺乏参照。使用角膜标定器正是希望能解决这些问题。

使用5.5 mm和6.0mm角膜标定器完成的CCC直径变异系数分别为2.71%和2.93%,而对照组CCC直径变异系数达到10.52%,明显高于实验组。说明使用角膜标定器做出的CCC直径更均匀。并且使用5.5和6.0 mm标定器做出的CCC直径分别为4.75±0.13 mm和5.26±0.15 mm,正好符合上述5.5 mm和6.0 mm直径人工晶状体对理想CCC直径大小的要求。

人角膜放大倍数与前房深度有关,术前前房深度对CCC的直径可能会有影响。但从实验结果可以看出,使用5.5 mm标定器完成的CCC直径范围是4.51-4.96 mm,使用6.0 mm标定器完成的CCC直径范围是4.97-5.51 mm,分别在5.5 mm和6.0 mm直径人工晶状体对理想CCC直径要求的范围之内。即便术前前房深度对CCC直径有影响,使用标定器在不同的前房深度下撕囊,CCC大小仍然波动在理想CCC直径的范围之内。因此5.5 mm和6.0 mm型号角膜标定器可以分别用于植入5.5 mm和6.0 mm直径人工晶状体的连续环形撕囊操作中。

CCC边缘各点半径变异系数在实验组为2.96%,对照组为3.60%,比较两组之间的差异具有非常显著性统计学意义(t=-3.648,P=0.001)。变异系数描述变量值相对的变异程度。

CCC边缘各点半径变异系数越小,说明各点半径的长度越接近,CCC越接近圆形。由此可见实验组的CCC更接近圆形。使用角膜标定器在角膜上做出圆形压痕,撕囊时以它为参照,可以完成更接近圆形的CCC。

实验结果还可以看出,CCC中心与瞳孔中心距离平均值在实验组为0.39 mm,对照组为0.75 mm,比较两组之间的差异具有非常显著性统计学意义(t=-5.511,P=0.000),说明在使用角膜标定器后可以满足使CCC居中的要求。

使用角膜标定器可以实现连续环形撕囊的标准化。在它的辅助下可以使完成的CCC达到预期的直径、更接近圆形、居中性更好。5.5 mm和6.0 mm标定器做出的CCC直径分别为4.75±0.13 mm和5.26±0.15 mm,符合5.5 mm和6.0 mm直径人工晶状体对理想CCC直径大小的要求。各种角膜标定器主要应用在角膜屈光手术中,如RK术、AK术等。将角膜标定器用于连续环形撕囊尚属首次。本研究中建立的连续环形撕囊描述和评价方法可以在今后的关于PCO的研究中应用以增加评价的客观性和可比性。

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