DSA实时导向结合iGuide路径引导及Dyna CT三维重建技术在经皮穿刺肺结节的应用

王 鑫,柳 林,朱 坤,万泰虎,荆 涛

(吉林大学中日联谊医院放射线科,吉林长春130033)

DSA实时导向结合iGuide路径引导及Dyna CT三维重建经皮穿刺肺结节是介入放射学领域中一项融入DSA新技术的诊断方法,由于其实时监控、新的导引路径及快速的三维重建技术等优势,对于穿刺肺内小结节更加准确、安全。现总结如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2008年7月至2010年5月间,肺占位性病变患者46例,男25例,女21例,年龄20-78岁,平均57岁。其中病灶位于左肺上叶11例,左肺下叶8例,右肺上叶7例,右肺中叶3例,右肺下叶 19例。术前均有近期胸部CT检查、心电图、血常规、出凝血时间等资料,病灶最大直径14.0-75.0mm,平均37.4 mm。术前排除凝血功能障碍、严重心脑血管疾病、不能配合屏气、所检病灶可能为血管病变(如动、静脉血管畸形,动脉瘤等)的患者,术前均向患者及家属说明穿刺活检的目的及可能出现的风险,并在手术知情同意书签字。术前常规肌注及静脉推注血凝酶粉针各1支。

1.2 穿刺取材方法

使用SIEMENS公司生产的Artis zeego 8轴全方位机器人式血管DSA机,根据近期胸部CT片示病变位置采用仰卧或俯卧位,训练患者平静呼吸后屏气。在透视下大致确定肺内结节位置,应用旋转DSA进行Dyna CT扫描后,应用iGuide 3D引导路径功能,具体步骤为:首先,根据经过正常肺组织最短、避开纵膈内血管、心脏、气管及肺内大血管、肋骨及肩胛骨、膈肌、肝脏的原则,选择肺内结节的中心最佳层面为取材靶点,再选择体表穿刺点,两点将自动连线(见图1);其次:iGuide路径引导程序将自动测量穿刺路径的长度及穿刺角度,最后:调整C型臂,使DSA屏幕上的体表穿刺点和病灶中心点重合[1]。以iGuide定位的穿刺点做皮下局部浸润麻醉后,按预定进针路径用18G穿刺针(美国COOK公司)穿刺皮下组织,嘱患者屏气,在透视下,根据屏幕显示的穿刺路径及iGuide 3D引导路径测量的距离将穿刺针抵达病灶中心,然后应用旋转DSA进行Dyna CT扫描进行三维重建,确定穿刺针与病灶的关系(见图2、图3、图4),如不满意则根据Dyna CT三维重建穿刺针与病灶的空间关系,在透视下嘱患者屏气,调整穿刺针的位置,再次应用旋转DSA进行Dyna CT扫描进行三维重建,测量针尖与病灶远端距离,同时观察有无气胸和肺内出血发生。将穿刺针固定于活检枪(COOK公司),打开保险扣动扳机,活检后迅速拔针,根据取得活检物情况,一般取材1-2次。标本放入10%甲醛溶液中固定并送检。术后透视或复查Dynas CT,观察有无气胸和肺内出血等并发症产生。嘱患者少活动,术后常规口服抗生素。门诊患者留院观察24小时。

2 结果

本组46病例,共穿刺56次,同时我们统计了病灶大小的病例数与穿刺数及不同病灶大小穿刺阳性率的关系(见表1),活检成功率为100%,一次穿中率为91.3%(42/46),其中包括在Dyna CT三维重建确认针尖位于肺内病灶内,由于针尖位于病灶边缘或病灶较小,穿刺物长度小于1 cm,考虑到可能得不到阳性结果,遂进行二次穿刺。肺内病灶的46例中鳞状细胞癌10例,腺癌22例,小细胞癌3例,炎性假瘤3例,干酪样坏3例,肝癌肺转移瘤、间皮瘤、非小细胞肿瘤(倾向腺癌)各1例,肺纤维组织增生及坏死、玻变增生的纤维组织各1例。穿刺活检阳性率为95.7%(44/46)。发生气胸3例,占6.5%(3/46),3例气胸量均＜20%,采取保守治疗;术后发生咯血患者均排除以咯血为主要症状就诊患者,其中痰中带血5例,留院观察24小时,少量咯血1例,给予止血对症治疗,占13.0%(6/46),未发生血胸、感染等情况。

图1 iGuide模拟穿刺点、病灶中心及穿刺路径

图2 Dyna CT三维重建冠状面显示穿刺针尖与肺结节的关系

图3 Dyna CT三维重建横断面显示穿刺针尖与肺结节的关系

图4 Dyna CT三维重建横断面显示穿刺针尖与肺结节的关系

表1 病灶大小的病例数与穿刺数及不同病灶大小穿刺活检阳性率的关系

3 讨论

3.1 技术优势与弊端

3.1.1 技术优势 虽然CT引导下经皮穿刺肺活检术被公认为肺部疾病诊断和鉴别诊断的重要方法之一[2]。但随着DSA设备功能与技术的不断完善,DSA实时导向结合iGuide路径引导及Dyna CT三维重建技术使经皮穿刺肺结节的应用更简便、更省时省力,从本组资料分析,穿刺活检阳性率达95.7%。从表1可以看出,对于肺内小结节的检出率也很高,文献报道直径小于20 mm的肺结节灶经皮肺穿刺活检的穿刺阳性率为68%-96%[3-5]。而本组＜20 mm的肺内小结节的穿刺阳性率为88.9%,较为满意,但由于小病灶的患者例数较少,尚需长期大量的临床研究。综上所述,DSA实时导向结合iGuide路径引导及Dyna CT三维重建技术在经皮穿刺肺结节的应用有着明显的优势和临床应用价值。

3.1.2 技术弊端 术者需要在X射线透视下操作,相比CT下穿刺活检会接受一定剂量的辐射,需采取适当的防护措施。而且DSA的Dyna CT三维重建的图像的密度分辨率及空间分辨率都较CT图像差,这就需要DSA设备不断更新和发展。但由于应用了iGuide路径引导及Dyna CT三维重建减少了在射线下操作的时间及穿刺次数。相对来说,DSA的开机成本较高。

3.2 并发症

3.2.1 气胸 气胸是经皮肺穿活检术的最常见并发症,文献报道[6-9]气胸的发生率为8%-61%,本组气胸发生率为6.5%,据黄振国等的研究[10],影响气胸发生率的因素与胸膜穿刺次数、穿刺路径通过的肺组织有无肺气肿及穿刺路径经过通气肺组织的长度,同时与病灶大小也有一定关系,主要由于小的病灶使活检的技术难度增加,直接导致胸膜穿刺次数增加,从而增加了气胸发生的风险。国外数篇文献[6,7,11]认为胸膜穿刺次数不是影响气胸发生率的因素。本组通过iGuide路径引导,精确的定位,选定经过最少正常肺组织的路径,避开肺大泡,同时减少穿刺次数,明显降低了气胸的发生率。

3.2.2 咯血 咯血是经皮肺穿活检术的常见并发症之一,包括病灶出血、针道出血和咯血,发生率为4.4%-15.6%[12,13],本组资料,咯血发生率为13.0%,与文献报道基本一致,本组术后发生咯血患者中5例只是痰中带血,1例少量咯血,无血胸发生,本组患者术前常规给予止血药,明显减少了出血风险。经过穿刺前iGuide路径引导及Dyna CT三维重建,通过制定更安全的穿刺路径,经过更少的正常肺组织,都降低了对肺内及肺内病灶血管的破坏。

3.2.3 感染 经皮肺穿活检术为无菌手术,术前常规消毒,术后穿刺点压迫包扎,口服抗生素,可以有效预防感染的发生。本组患者术后无肺部及穿刺口感染。由于DSA手术室严格的消毒管理机制,相对于CT室穿刺可防止由于手术室周围环境等原因造成的院内感染。

综上所述,DSA实时导向结合iGuide路径引导及Dyna CT三维重建技术在经皮穿刺肺内结节定位准确,操作简单,安全性高,对于肺内小结也有较满意的检出率。在肺部占位性病变的诊断和鉴别诊断上有重大的应用价值,值得临床推广应用。

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