多层螺旋CT三期增强扫描诊断胃原发性淋巴瘤的价值

朱力平 ZHU Liping

殷云娟 YIN Yunjuan

江苏省无锡市第三人民医院放射科 江苏无锡 214041

胃是胃肠道淋巴瘤最好发的部位。胃原发性淋巴瘤在胃恶性非上皮性肿瘤中的发病率占首位，因其早期缺乏特征性表现，与胃癌有诸多相似之处，临床上极易误诊为胃癌。本文收集无锡市第三人民医院2003～2010-05做过MSCT三期增强扫描并行胃镜检查和经手术病理证实的18例胃原发性非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma，NHL）病例，结合文献探讨多层螺旋CT（multi-slice CT，MSCT）三期增强扫描的表现及价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集无锡市第三人民医院2003～2010-05做过MSCT三期增强扫描并行胃镜检查，经手术病理证实的18例胃原发性NHL患者，其中男性10例，女性8例；年龄26～75岁，平均49±3岁，其中5例行常规上腹部MSCT检查，发现病变后做胃镜检查，13例做胃镜检查发现病变，需要明确病变范围、周围浸润情况、有无淋巴结肿大及范围、有无其他脏器转移等，再行MSCT检查。临床表现均有上腹部无规律性隐痛，黑便2例，3例可扪及包块。所有病例均做胃镜检查并有活检记录，其中2例结果为阴性，均做MSCT平扫加三期增强扫描，并做多平面重组（multiplane reformation, MPR）重建，18例病例均经手术和活检病理证实。

1.2 仪器与方法 所有患者按照上腹部CT检查常规准备，在检查前12h禁食，检查前口服温开水600～800ml，以保持胃腔一定程度的充盈,没有用低张剂。采用东芝Aquilion4层螺旋CT机，电压120～135kV，毫安秒为220～250mAs，扫描时间为 0.5s/360°，矩阵 512×512，所用原始层厚为2.0mm×4，Pich 3.5。18例先行CT平扫，后做三期增强扫描，扫描起始时间分别为28s、70s、180s，造影剂为碘佛醇（320mgI/ml），剂量为90～100ml，速率为3.0ml/s，经肘静脉注射，所用高压注射器为美国产LF-CT2000，扫描范围自膈顶到髂嵴。由2位中级职称和1位高级职称的医师采用非盲法共同阅片，观察胃壁厚度，病变形态、大小，病灶密度及强化方式，胃壁柔软度，病变处胃黏膜线状况，病变生长特点，有无周围脏器侵犯，有无外周淋巴结肿大及其部位、大小，意见不一致时通过协商取得统一意见，并与手术及病理所见进行对比。

1.3 CT分型 根据胃壁侵犯范围及CT扫描所见分为3型：①胃壁弥漫增厚型9例（胃壁厚度1.0～6.0cm，平均2.6cm）；②局限胃壁增厚型7例（部分胃壁增厚，范围小于全胃50%）；③肿块型2例（胃壁局部呈肿块样改变，向腔内、腔外或同时向腔内外突出）。

2 结果

2.1 病变部位、胃壁厚度、范围和数目 18例患者中病变侵犯2个区以上者共13例，即位于胃体、胃窦6例，胃体、胃底3例，胃底、胃体、胃窦均受累4例；单独侵犯胃窦3例，胃底1例，病变累及食管下端1例。2例病变胃壁厚度为1.0～2.0cm，14 例厚度为 2.5～4.0cm，2 例厚度为 5.0～6.0cm 者，病变累及范围超过全胃50%者9例，＜50%者9例。

2.2 CT 表现 平扫表现为胃壁增厚 2.0～6.0cm 不等，CT值为30～45Hu，大多数低于同层面肌肉密度，增强扫描示16例动脉期病变轻度强化，门静脉期强化变明显，且强化较均匀（图1～3），延迟期强化减低；2例病变动脉期、门脉期均明显强化（图4～6），延迟期强化程度减低；1例呈不连续强化（图6），17例胃黏膜线呈细线样连续强化（图7）；16例增厚胃壁外缘光整，无明显外侵改变；2例浆膜外缘不光整。本组病例在不同时相扫描时，胃壁均有一定的柔软性，胃腔形态在不同时相有改变（图8、9）；弥漫型及局限胃壁增厚型在MPR图像上病变有沿着胃纵轴方向生长的倾向（图10、11）。18例病例均无幽门梗阻。

胃周围淋巴结肿大5例，胃周合并腹膜后淋巴结肿大3例，仅腹膜后淋巴结肿大1例，其直径1～2cm，密度均匀且略低于肌肉，轻度强化。

3 讨论

胃原发性恶性淋巴瘤指原发于胃部而起源于黏膜下层淋巴组织的恶性肿瘤，是除胃癌以外胃内发病率最高的恶性肿瘤，其病例几乎全为非霍奇金淋巴瘤。本组18例均为非霍奇金淋巴瘤，与文献报道相符[1]。

3.1 胃原发性NHL的病理特点 胃原发性NHL往往在黏膜固有层和黏膜下层沿器官长轴生长，而后向外侵犯浆膜，继而累及黏膜，可以呈肿块型、局限性胃壁增厚或弥漫增厚，表面可有溃疡。病变多数位于胃远端1/2，但幽门很少受累[2]，与本组报道无幽门梗阻相符。

3.2 MSCT三期增强扫描对胃原发性NHL检查的意义 由于淋巴瘤在黏膜下生长，而上消化道钡餐检查只能观察黏膜皱襞的状况，胃镜检查及黏膜活检有时亦往往不能明确诊断，即使为阳性，也不能对分期、确定浸润范围、疗效检测提供依据[3]。而MSCT扫描不仅能发现病变、初步做出诊断，而且能对其分型、分期、判断浸润范围、周围淋巴结情况等有较好的价值。典型病变好发于胃窦部或胃体部或胃多个区，CT平扫示病灶常呈弥漫、局限性浸润性或肿块状，这与胃原发性NHL常起源于胃黏膜下淋巴组织有关，可有或无溃疡形成,多数患者无溃疡形成。本组病例采用MSCT多期扫描，可以观察到不同时期病灶的强化方式，胃壁弥漫增厚型和局限胃壁增厚型动脉期，病灶呈轻度、中度均匀或不均匀强化，门脉期病灶持续强化，延迟期密度减低，与文献报道相符[4]。MSCT多期扫描不仅可反映病变的强化特点，还可观察到在不同时相胃壁具有一定的柔软性，因为胃原发性NHL淋巴细胞增殖没有破坏正常细胞，因而无诱导成纤维细胞反应，因此胃壁有一定的柔软性，与胃癌胃壁的僵直不同；由于胃淋巴瘤起源于胃黏膜固有层与黏膜下层，故胃黏膜不受侵或较晚受侵，增强扫描示黏膜线强化大多数为连续性，本组仅有1例黏膜线有中断。由于其有沿胃长轴蔓延的倾向，MPR可显示沿长轴生长这一特点。

3.3 MSCT三期增强扫描与其他检查方法的比较多数胃原发性NHL患者临床症状无特异性，与胃癌症状相似，必须通过各种辅助检查来发现、鉴别病变，临床常用的检查方法包括上消化道钡餐检查、胃镜、US、CT扫描等，它们各有其优点和不足。做胃镜及活组织病理检查是最常用的方法，对腔内黏膜病变的显示具有一定的优势，但胃镜观察黏膜下病变、胃壁厚度、病变整体状况、淋巴结肿大和外侵情况、活动度等有一定的局限性[5]。

本组病例采用MSCT三期增强扫描，并做MPR重建，不仅可以直接观察胃壁病灶，还可以观察到病灶浸润的特点和胃壁的柔软度，观察周围淋巴结的情况，发现腹腔内其他转移病灶，相邻脏器有无受累等，与文献报道相符[6]，对于临床及胃镜疑似病例可以行此检查，以弥补胃镜及上消化道钡餐检查的不足。

3.4 鉴别诊断 CT诊断胃原发性NHL时尚需与胃癌，特别是弥漫性胃原发性NHL需与浸润型胃癌鉴别，浸润型胃癌通常胃壁僵硬，胃腔狭窄，蠕动消失；而胃原发性NHL的胃壁相对柔软，即使弥漫性胃壁增厚，胃腔亦很少狭窄[7]，且病变有沿长轴浸润的特点，增强扫描胃黏膜线连续、存在，胃周脂肪间隙在胃原发性NHL中比胃癌更常见，此外，胃原发性NHL中淋巴结通常比在胃癌中大[8]，本组病例未做这方面的探讨。

局限胃壁增厚型及肿块型胃原发性NHL应与蕈伞型和溃疡型胃癌鉴别，前者病变范围一般较广，溃疡较浅，病变起源于黏膜下，邻近胃黏膜一般正常，病灶边界光滑清楚，胃周围脂肪间隙多存在，很少侵犯邻近脏器；后者溃疡一般较深，黏膜破坏中断，病灶多不规则，胃周脂肪间隙多减少或消失，侵犯邻近器官较胃原发性NHL多见。

局限性肿块型胃原发性NHL需要与胃间质瘤鉴别，胃部间质瘤常向腔外生长，亦可有中心坏死、溃疡形成或者钙化，平扫和增强扫描示密度尚均匀，但间质瘤一般强化较胃原发性NHL明显[9]。

总之，胃原发性胃原发性NHL的MSCT多期扫描有一定的特征性：胃壁可呈弥漫性、局限性、肿块型增厚，多期扫描不仅可反映病变的强化特点，还可观察胃壁的柔软性，MPR可反映胃原发性NHL的长轴生长的特点及胃壁的柔软性，弥补胃镜的不足，为准确诊断和术前评估提供有价值的信息。

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