82例双胎之一宫内死亡原因及临床处理探讨

孙希文，林开清

(1.浙江大学附属第二医院滨江分院妇产科，浙江杭州 310000;2.浙江大学附属妇产科医院妇产科，浙江杭州 310000)

82例双胎之一宫内死亡原因及临床处理探讨

孙希文1，林开清2

(1.浙江大学附属第二医院滨江分院妇产科，浙江杭州 310000;2.浙江大学附属妇产科医院妇产科，浙江杭州 310000)

［目的］探讨双胎之一宫内死亡后最佳终止妊娠时机。［方法］收集浙江大学附属妇产科医院2000年1月～2010年7月共82例双胎之一宫内死亡的病例，根据终止妊娠时机在＜孕30周、30～34周及≥34周分为A、B、C三组。回顾性分析双胎之一宫内死亡后孕妇与存活胎儿情况及不同时机终止妊娠的新生儿近期预后结局。［结果］82例孕妇中，1例发现亚急性DIC，余均未出现凝血功能异常。存活胎儿的新生儿死亡率，存在母体合并症者为25.0%(4/16)，双胎输血综合征者为7.7%(1/13)，原因不明者为5.6%(2/36)，前者与后两者比较差异均有显著性意义，P＜0.05。不同时间终止妊娠的新生儿死亡率，A组为50.0%(4/8)，B组为6.5%(2/31)，C组为2.3%(1/43)，A、B与A、C组间比较差异有显著性意义(P＜0.05)，B、C两组间比较差异无显著性意义。剖宫产组及平产组的新生儿死亡率差异无显著性意义(P＞0.05)。［结论］双胎之一宫内死亡对母体影响较小，对存活胎儿的影响程度与病因相关。如母体及存活胎儿情况良好，以目前的新生儿抢救能力，尽量延长孕周对改善双胎一死一活新生儿近期预后有积极影响。分娩方式不影响新生儿近期结局。

双胎;宫内死亡;期待治疗

双胎之一宫内死亡是一种较为少见的妊娠并发症，据统计其发生率为 5.25% ～ 7.66%［1，2］。近年来随着各种辅助生殖技术的开展，双胎妊娠率增加，随之而来的一系列并发症如妊娠期高血压疾病、流产、早产、产后出血、双胎之一宫内死亡等也有所上升。双胎之一宫内死亡后，有时影响存活胎儿的宫内生存环境，威胁其生存，可能发生胎儿窘迫，甚至胎死宫内等不良预后;但过早终止妊娠同样会因早产儿并发症多、生存能力低下导致预后不良。因此，对双胎之一宫内死亡的情况如何选择终止妊娠时机尤其重要，并且临床上处理较为棘手。本文通过回顾分析浙江大学附属妇产科医院收治的82例病例，总结出期待治疗的风险及延长孕周对新生儿近期结局的影响，旨在为临床提供线索。

1 资料与方法

1.1 一般资料

浙江大学附属妇产科医院2000年1月～2010年7月共有2146例双胎的孕妇住院分娩，其中双胎之一宫内死亡者82例，占双胎总数的3.82%。82例产妇年龄20～40岁，平均年龄28.1岁。其中，初产妇64例，经产妇18例。发现一胎胎死宫内的孕周为孕13～38+周，平均孕30.3周。有妊娠并发症或合并症者24例。其中，胎膜早破2例，前置胎盘1例，甲状腺功能减退1例，胰腺炎1例，ICP者5例，妊娠期高血压疾病者12例，另有妊娠期高血压疾病且伴ICP者2例。根据终止妊娠时机在＜孕30周、30～34周及≥34周分为A、B、C三组。

1.2 治疗方法

发现一胎宫内死亡时孕周已超过34周者，考虑胎儿基本成熟，一般于发现后数日内终止妊娠，个别病例期待治疗数周后终止。发现时孕周较小者，无母儿严重并发症者，采取期待治疗，尽量延长至孕34周或更晚终止妊娠。期待过程中通过监测胎心胎动，定期复查血常规、凝血功能，评价母儿风险。如存在妊娠期高血压疾病、ICP、胎膜早破等妊娠并发症或合并症，疾病控制不佳或出现胎心监护异常、胎动减少，怀疑胎儿窘迫时，及时终止妊娠。终止方式上，根据产科指征、新生儿存活几率及患者与家属的意见决定是否剖宫产或平产。

1.3 统计学方法

使用SPSS17.0软件，计数资料使用卡方检验，计量资料使用方差分析进行统计学比较，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗结局

82例中，期待时间最长者达24周。仅1例病例发现凝血功能异常，其纤维蛋白原降低，但不伴有凝血时间的延长，结合病史，考虑为亚急性DIC。共发生7例新生儿死亡，其中，有母体合并症者为25.0%(4/16)，明显高于双胎输血综合征者的7.7%(1/13)及原因不明者的5.6%(2/36)，P ＜0.05。

以终止妊娠时间分组，各组的新生儿情况见表1。对新生儿死亡率进行比较，A组为50.0%(4/8)，B 组为6.5%(2/31)，C 组为2.3%(1/43)，A、B 与A、C组间比较差异均有显著性意义，P ＜0.05，B、C两组间比较差异无显著性意义，P＞0.05。对新生儿接受机械通气率比较，A、B、C三组接受机械通气率分别为 37.5%(3/8)、19.4%(6/31)和 0%，A、C 与B、C 组间比较差异有显著性意义，P ＜0.05，A、B 两组间比较差异无显著性意义，P＞0.05。

本组69例行剖宫产，余13例经阴道分娩。剖宫产组及阴道分娩组的新生儿死亡率分别为7.1%和15.4%，两者相比，差异无显著性意义(P＞0.05)。82例活胎娩出后，74名新生儿1 min Apgar评分﹥5分，均存活，8名新生儿1 min Apgar评分≤5分。这8例中1例经抢救后5 min Apgar评分10分，后存活，其余7例死亡，其基本情况见表2。

2.2 一胎胎死宫内的相关因素

本组一胎宫内死亡病例中，内科合并症者16例，双胎输血综合征者13例，有脐带因素者11例(脐带过度扭转4例，脐带绕颈3例，脐带过细2例，胎膜早破脐带脱垂1例，单脐动脉1例)，胎儿畸形者5例，前置胎盘者1例，另有36例原因不明。

表1 三组新生儿死亡及接受机械通气情况比较Tab 1 Comparation of three groups＇neonatal death and mechanical ventilation situation n(%)

3 讨 论

3.1 双胎之一宫内死亡的相关因素

双胎之一宫内死亡的原因到目前为止不是特别确切，主要可能有母体并发症或合并症、双胎输血综合征、脐带因素、胎盘因素、胎儿畸形等。本组中，因母体因素及双胎输血综合征导致一胎宫内死亡者在病因明确的病例中分别占34.0%和27.7%，为主要病因。母体发生严重并发症、合并症时，常常伴有胎盘发育不良，微绒毛血管狭窄、痉挛、供血不足，严重者胎儿生长受限、胎儿缺氧，导致胎儿宫内死亡。双胎输血综合征常发生于单卵双胎，易发生供血儿宫内死亡，即使未发生一胎宫内死亡，也可能存在供血儿重要脏器缺血损伤及受血儿高血容量血症所导致的一系列并发症。

表2 7例死亡新生儿一般情况Tab 2 General situations of the 7 dead infants

3.2 双胎之一宫内死亡后对母体及存活胎儿的影响

通常认为，胎死宫内后，死亡胎儿及其附属物内的血栓、促凝血物质可以进入母体，造成后者凝血功能异常。但这种影响在双胎之一宫内死亡后并不明显。可能双胎之一宫内死亡后胎盘血管闭塞，胎盘表面大量纤维素沉积，阻止了凝血活酶向母体及存活胎儿的释放，因此发生DIC的危险性并不大［3］。本组中，一胎宫内死亡后期待治疗时间超过3周的有29例，均未出现凝血功能障碍，仅1例于发现死胎时行凝血功能检查符合亚急性DIC，但不伴有凝血时间的延长，其具体胎儿死亡与发现死胎的时间间隔不详。

根据病因的不同，一胎宫内死亡对存活胎儿的影响存在很大差异，由双胎输血综合征造成的胎死宫内对存活胎儿影响最大。本组中13例病例因考虑存活胎儿窘迫可能主动终止妊娠，其中双胎输血综合征4例，占所有双胎输血综合征的30.1%。一胎死亡后，因死亡胎儿的胎盘无血管压力，存活胎儿可通过吻合支丢失血液，造成贫血、血容量过低、缺氧、脑细胞受损，甚至胎死宫内。该吻合支在一段时间后可能血栓形成、自行闭合，存活胎儿不再继续失血，但无法判断是否在吻合支闭合前，存活胎儿已失血过多、发生了不可逆转的细胞损害。因此，应重视对双胎输血综合征的存活胎儿监护。本组中脐带因素、胎儿畸形等造成的一胎宫内死亡病例共16例，除宫口已开大或疑有胎儿窘迫者均给予期待治疗，活胎出生后无新生儿死亡，但2例新生儿接受机械通气，其中1例为孕31+周考虑存活胎儿窘迫主动终止妊娠，1例为孕27+周自然临产出生的新生儿。所有成功期待治疗至孕34+周以上的新生儿均未机械通气。因此，作者认为脐带因素、胎儿畸形等造成的一胎宫内死亡，对存活胎儿影响较小。因母体并发症、合并症引起一胎宫内死亡，虽然两胎儿相对独立，影响不大，但如母体并发症未解除，存活胎儿仍存在较高的胎死宫内风险。上述13例因存活胎儿窘迫可能主动终止妊娠的病例中，母体疾病者5例，占同类病例的31.3%，其中2例新生儿出生后死亡，另有2例自然临产且存在母体疾病的新生儿死亡。母体并发症、合并症的新生儿死亡率达25.0%。由此推断，母体并发症、合并症可能是影响另一存活胎儿生存率的一个不利因素。

3.3 双胎之一宫内死亡的处理、终止妊娠时机及分娩方式的选择

从本研究结果中可以看出，出生孕周对新生儿预后非常重要，孕34周后出生的新生儿生存率明显提高，且机械通气率明显降低。但以往因担心一胎宫内死亡可能导致母体凝血功能障碍及危及另一存活胎儿安全等风险，倾向于发现一胎宫内死亡、尤其是孕晚期发现时，及时终止妊娠，这样的处理常导致存活胎儿足月前出生，发生早产儿特别是远离足月早产儿的相关严重并发症。而期待治疗又存在继发母体凝血功能障碍及活胎胎死宫内的风险。因此，选择一个最恰当的时机终止妊娠成为了产科医生的难题。该时机的选择需综合权衡母体安全、活胎宫内安全及新生儿体外生存能力。根据本组中观察结果，一胎宫内死亡并不会导致严重的母体凝血功能异常。因此，作者认为一胎宫内死亡对母体造成威胁的可能性较小，但仍需定期检测凝血功能，警惕可能出现的凝血功能改变。母体疾病致一胎宫内死亡者，如疾病不能解除或良好控制，则存活胎儿仍存在较大宫内死亡风险。此时，如胎儿已成熟，应及时终止妊娠。即使胎儿未成熟，也应在积极控制母体疾病的同时促胎肺成熟治疗，尽早终止妊娠。因妊娠期并发症往往出现于孕中晚期，此时胎儿尚未成熟，且受母体疾病影响，往往两胎儿都存在一定程度的生长发育不良，活胎出生后死亡率较高。本组中所有因母体疾病一胎宫内死亡后，另一胎儿均未足月娩出，娩出后新生儿死亡率在所有病因中最高，达25.0%。孕期加强对产妇的监护，一旦出现并发症、合并症，进行及时有效的治疗，可能可以减少此类原因导致的一胎胎死宫内、活胎娩出后死亡。双胎输血综合征是一种较为特殊的病因，一胎死亡后，可能活胎通过交通支向死胎灌注血液，也可能此交通支自行闭合，活胎生长发育良好，或者前后者为一个序贯的过程，可能在此过程中已经发生存活胎儿血容量不足、缺血缺氧、细胞不可逆损害，也可能在这些损害发生之前交通支已闭合［4］。因为无法准确判断孰先孰后，在一胎宫内死亡发生于胎儿尚未成熟时，活胎宫内安全及出生后生存能力成为一对矛盾，决定终止妊娠的时间较难。本组中，对终止妊娠时机的选择并无严格的统一标准，大致参考孕周、胎儿生长情况及胎儿监护情况、母体情况，决定何时终止。13例病例中1例新生儿死亡，该新生儿于孕32周时娩出，距发现一胎死亡2 d，出生时存在贫血，原因可能为此前所述的血液通过交通支灌注至死胎。国外有报道称可以通过超声技术判断胎儿贫血状态，可以借助这项技术实施宫内输血，但这项技术也不能识别是否胎儿已发生缺血性损害［4］，不能成为决定终止妊娠时机的可靠依据。对于此类病例，可能尽早终止妊娠可以减少宫内死亡的风险，但同时也需考虑新生儿出生后的生存机率。本组资料中，由脐带因素、胎儿畸形导致一胎宫内死亡后，有2例在期待治疗过程中因自觉胎动减少或胎心监护异常考虑胎儿窘迫可能而主动终止妊娠，新生儿均存活，其余病例中活胎宫内情况良好，亦无新生儿出生后死亡。因此，此类病例可严密监测胎心胎动、胎儿生长情况等，期待治疗至孕30周以上、胎儿接近成熟后终止妊娠以提高新生儿生存率。如胎儿情况良好，可考虑延迟至孕34周以上终止妊娠，减少早产儿呼吸窘迫等严重并发症，同时也可节约大量的医疗资源。但因各级医院救治早产儿的水平存在较大差异，具体还需结合本地区情况。

终止妊娠的方式可选择剖宫产或平产。有学者认为，死胎经阴道分娩可能容易造成坏死分解物质进入母体，故应采用剖宫产终止妊娠［5］。但本组中13例平产的产妇产后均情况良好，无特殊不适。且以不同终止妊娠方式分为两组，检验两组间新生儿出生孕周相同，比较两组新生儿死亡率差异无显著性意义(P＞0.05)。因此，本研究认为分娩方式的选择可根据产科情况结合孕妇及家属意见决定。

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［1］陈素清，张碧黎，王梅英，等.双胎之一胎儿宫内死亡27例原因及处理［J］.中国实用妇科与产科杂志，2000，3(16):163-164.

［2］尹如铁，刘兴会，叶潞，等.双胎之一为宫内死胎的母儿结局分析［J］.华西医科大学学报，2002，33(1):149-150.

［3］彭爱珍.29例双胎之一宫内死亡的临床处理探讨［J］.江西医学院学报，2006，46(4):105 -106.

［4］Evans MI，Lau TK.Making Decisions When No Good Choices Exist:Delivery of the Survivor after Intrauterine Death of the Co - Twin in Monochorionic Twin Pregnancies［J］.Fetal Diagn Ther，2010，28(4):193.

［5］李增彦，沈哗.双胎一胎死亡后另一胎儿的预后［J］.中华围产医学杂志，1999，2(4):220 -221.

Reason and clinical procedure approach of one twin’s intrauterine death

SUN Xi- wen1，LIN Kai- qing2
(1.Department of Gynaecology and Obstetrics，the Second Affiliated Hospital，Zhejiang University College of Medicine at Binjiang，Hangzhou310000，China;2.Department of Gynaecology and Obstetrics，Women＇s Hospital School of Medicine，Zhejiang University，Hangzhou310000，China)

Abstract:［Objective］To evaluate the best time point for the termination of pregnancy after one twin＇s intrauterine death while the other one stays alive.［Methods］From January 2000 to July 2010，a total of 82 cases of one twin＇s intrauterine death were collected from Women’s Hospital School of Medicine，Zhejiang University.These cases were divided into the group A，B，C while the time of the termination of pregnancy was ＜30 weeks，between 30 to 34 weeks or≥34 weeks respectively.The situations of gravida and the survival twin after one twin＇s intrauterine death，and the prognosis of neonatal outcome in the near future were analyzed according to different timing of the termination of pregnancy period retrospectively.［Results］One gravida in 82 cases developed into subacute DIC，others had not appeared coagulopathy.Neonatal mortality was 25.0%(4 in 16)in patients with maternal＇s complication，7.7%(1 in 13)in twin - to - twin transfusion syndrome，and 5.6%(2 in 36)in unknown origin.There were significant differences between the first one and the others.As to the neonatal mortality，Group A was 50.0%(4/8)，Group B was 6.5%(2/31)，and Group C was 2.3%(1/43).There were significant differences between group A and B，group A and C(P＜0.05)，while no significant difference between group B and C.Neonatal mortality was not significant different between C - S and normal delivery group.［Conclusions］Intrauterine death of one twin has little impact on the gravida，and its influence on the survival fetus is cause - related.If the maternal＇s and survival fetal＇s situations are both well，as to the current rescuing capacity of the newborn，prolonging the gestational age as long as possible has a positive impact on improving the near prognosis of the living twin infant.Mode of delivery does not affect neonatal near outcome.

Key words:twins;intrauterine death;expectant

R714.43

A

1671-7295(2011)05-0466-04

2011-07-05;

2011-08-27

孙希文(1982-)，女，江苏盱眙人，住院医师，硕士。E-mail:ssxxww123@sina.com

林开清，副主任医师。E-mail:Kaiqinglin2006@sina.com