老年患者呼吸及相关性肺炎的高危因素及病原菌的耐药性分析研究

孟鸿琼 王 茹 张耀云 杨贺英

呼吸及相关性肺炎(Ventilator associated pneumonia;VAP)是机械通气(MV)过程中常见的并发症之一，是医院获得性肺炎最严重的类型之一，发病率为9% ～60%，病死率为15% ～76%［1，2］，是导致老年病科、重症监护病房患者高耐药菌感染，高病死率的主要因素之一［3，4］。为降低其发病率和病死率，现对本院收治的105例MV老年患者相关危险因素及耐药特点进行分析，以期为临床防治工作提供指导。

1.材料与方法

1.1 材料 2008年1月至2011年2月本院行人工气道进行MV治疗大于或等于48小时的老年患者105例，确诊VAP 54例(51.42%)，男性43例，女性11例，年龄(65～93)岁，平均年龄77.28岁，基础疾病为COPD 30例，脑血管疾病11例，恶性肿瘤7例，脑外伤2例，其他4例。平均通气时间8.5天，插管方式为经口插管或气管切开，均受过侵入性操作(留置尿管、胃管及深静脉置管)，使用激素30例。

1.2 VAP诊断标准 参照中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎诊断及治疗指南。

1.3 标本采集 采用1次性无菌吸痰管(带标本收集瓶)经气管导管吸取气道分泌物送检，先直接涂片筛选合格标本，再行细菌定量培养鉴定，用法国生物梅里埃VITEK全自动微生物分析仪进行鉴定和药敏分析。ESBIS用K-B纸片扩散法，操作及结果参照2007年CLSI/NCCIS执行。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件对数据进行处理，计量资料以表示，采用独立样本t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2.结果

2.1 病原菌分布 共检出病原菌115株，其中G-菌59株(51.32%)以大肠埃希氏菌常见，G+菌37株(32.1%)以金黄色葡萄球菌(SA)多见，真菌19株(16.52%)以白色念珠菌常见。同时或先后检出两种细菌合并感染25例(40.29%)，合并真菌感染10例(18.51%)，MV前两周使用过抗菌药者混合感染发生率(47.37%，18/38)高于未使用者(11.94%，9/67)，差异有显著性(P＜0.05)，菌株具体见表1。

表1 VAP病原菌的分布构成比

续表1

2.2 细菌耐药性 59株G-菌对所监测的11种常用抗菌药绝大多数均呈多重耐药性，大肠埃希氏菌对碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、环丙沙星、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦敏感，耐药性相对低，但有增加趋势，嗜麦芽简单胞菌对亚胺培南100%耐药，铜绿假单胞菌对亚胺培南，哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星耐药率相对低，鲍曼不动杆菌对亚胺培南较敏感，耐药4.9%。37株G+菌以金黄色葡萄球菌(SA)和表皮葡萄球菌(SE)为主，基本为耐甲氧西林的葡萄球菌，屎肠球菌也呈多重耐药，SA、SE对万古霉素100%敏感，未发现对万古霉素耐药菌株，真菌以白色念珠菌多见，对氟康挫敏感。具体见表2、表3。

表2 VAP患者主要G－菌耐药率(%)

表3 VAP患者主要G+菌的耐药率(%)

2.3 VAP对病情的影响 发生VAP患者总得MV时间、住ICU时间、病死率均明显高于无VAP组，混合感染者的MV时间，明显高于单一细菌或真菌感染者，而病死率无统计学差异(P＞0.05)，54例 VAP患者好转或治愈 28例(51.85%)，死亡21例(38.89%)，5例因经济负担、病情危重或住院时间长而放弃治疗。

3.讨论

呼吸机作为呼吸衰竭的一种重要抢救措施，在临床上广泛运用，VAP也成为老年患者运用MV最主要的并发症及死因，本组资料显示，VAP发病率为 51.42%，死亡率为38.89%，与文献报道基本一致，在VAP的发生、发展过程中，有多种危险因素参与其中［5～7］，且随着时间的延长，患者往往由单一细菌感染发展为多种细菌感染，给临床治疗带来困难。

3.1 老年患者VAP产生的相关因素分析 内源性因素:①高龄:其脏器功能减退，性腺退化萎缩，T-B淋巴细胞功能受损，免疫功能下降［8］，且支气管及肺泡组织弹力降低，纤毛运动功能减弱，气道分泌物淤积，细菌滋生引发感染。②伴多种严重基础疾病，尤其是各种感染性疾病，而COPD被认为是最主要的，本资料COPD 30例(55.6%)，此患者呼吸功能差，多有耐药菌定植，脱机难，需行多种侵入性治疗手段，上机时间长，而VAP的发生率与呼吸机使用时间长短呈正相关［9］。国外文献报道，MV每增加1天，发生VAP的危险增加1% ～5%［10］。③大量使用光谱抗生素，D.Amico等［11］指出，在MV前8天运用抗菌药物可降低早发性VAP的发生率，但周畔等研究发现，VAP的病死率增加与MV前使用抗菌药密切相关，本资料38例MV前两周内使用抗菌药物者的VAP发生率为68.4%，明显高于未使用者(37.93%)，且混合感染也增加，原因可能是抗菌药的长期使用致多重耐药菌株产生和二重感染发生。

外源性因素:①气管插管或气管切开是VAP最重要的易患因素之一，人工气道的建立使呼吸道防御功能降低，病原菌易于侵入，有研究表明，气管插管患者声门下导管气囊上积液，形成“黏液湖”，为细菌储存库，数量高达 108cfu/ml［12］，当气囊放气时细菌可进入下呼吸道致肺部感染。②胃肺逆行感染是VAP的另一个感染途径，胃肠道是G-菌的主要定植场所，MV患者吞咽活动受限制，且大多留置胃管，减弱食管下段括约肌功能，为返流及误吸提供条件。③胃肠营养虽防止细菌移位促进康复，但同时也增加返流误吸，还使pH值升高致细菌大量定植，本资料显示留置胃管行鼻饲者VAP发生率明显高于未行鼻饲者，有文献报道，应用小孔胃管和幽门下进食可减少胃食道返流，从而降低VAP发生率，临床上可采用。④老年患者普遍存在营养不良，而营养不良是VAP发生的独立危险因素。⑤侵入性操作亦使VAP发病率增高。⑥人为因素，尤其是药物治疗相关因素:类固醇激素、制酸剂及抗生素不合理运用，使菌群失调，多重耐药及二重感染上升，研究表明当pH＞4时胃内细菌大量繁殖，采用硫糖铝可减少VAP发生，另外医护人员口手是VAP病原菌交叉定植的主要传播途径。

3.2 致病菌株分布及耐药性分析 本组资料显示:老年VAP患者的细菌感染具有G-菌感染、混合感染和耐药菌感染为多见的特点，致病菌以G-菌为主(51.31%)，依次为大肠埃希氏菌(18.26%)、铜绿假单胞菌(PA:9.56%)、嗜麦芽窄食单胞菌(7.82%，以往少见现成为不容忽视的主要致病菌)、鲍曼不动杆菌(5.21%)、肺炎克雷伯菌(4.34%)，其次为G+菌(32.1%)，以 SA、SE为主，且大部分为 MDSA和MRCNS和真菌(16.52%)。G-菌普遍对第一、二代头孢耐药，奎若酮类耐药逐渐升高，头孢噻肟呈持续高耐药状，由于广谱抗生素大量运用，真菌感染及耐药性尤其是多重和高耐药菌株呈逐年上升趋势。

肺炎克雷伯菌和大肠埃希氏菌为产ESBLs的主要细菌，ESBLs多由使用超广谱β-内酰胺类抗菌素，因由质粒介导，可在菌株间传播和转移，易致感染流行，故严格掌握和限制使用第三代头孢菌素具有重要的临床意义。对亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦敏感，氟喹诺酮类不应作为PA感染的经验性用药和首选，碳青霉烯类可对抗多重耐药性PA，可列为首选，嗜麦芽假单胞菌有逐渐上升趋势，对多种药耐药，对碳青霉烯类天然耐药，对喹诺酮耐药低，鲍曼不动杆菌95%产头孢菌素酶，对头孢菌素广泛耐药，对亚胺培南敏感。G+菌多为MRSA及MRCNS感染，对青霉素类、喹诺酮类、大环内脂类耐药性极高，而对万古霉素敏感，尚未发现耐万古霉素菌株，一旦发现需隔离，在经验性治疗时更需兼顾该细菌，早期经验性及足够抗菌药物治疗可改善预后，在获得培养后，则应根据药敏针对性缩小抗菌谱，但必要时仍需联合运用不同作用机制的抗菌治疗。

总之，老年患者MV发生VAP的危险因素较多，最大限度地降低相关危险因素，初期经验性治疗时选用与近期使用不同并能覆盖所有可能病原菌的抗菌药，控制抑酸剂及糖皮质激素的运用，增强营养，采取综合防治对策，可有效减低VAP的发生率，还可根据当地流行病原学治疗、经济状况、处方限制等因素采取轮换或限制使用抗菌药物策略，来减少整体耐药率和特殊耐药菌的流行。

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