不同联合用药在镇静无痛胃镜检查的效果研究

黄文柱

1 资料与方法

1.1 研究对象 320例、ASAⅠ～Ⅱ级、无严重心肺疾病的胃镜受检者，男168例，女152例，平均年龄(42.1±13)岁，平均体重(59.3±6.8)kg。随机分为3组:异丙酚-芬太尼(Ⅰ组)110例，咪唑安定-异丙酚组(Ⅱ组)110例，对照组(常规胃镜组、Ⅲ组)100例。各组年龄、性别、体重、吸烟及饮酒人数无统计学差异(P＜0.05)。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 患者于检查前空腹10 h，所有患者均给予2%利多卡因胶浆口服咽麻。药物组征得患者书面同意，建立并保持静脉通道，直至检查结束患者清醒。两组均使用富士能WG-250FP型电子胃镜，由同一医生操作检查，患者由专人负责接待。

1.2.2 给药方法 患者取左侧卧位，放入口器，开始按以下方法分组给药:Ⅰ组:先用芬太尼0.05 mg缓慢静注，继用异丙酚缓慢静注。Ⅱ组:先用芬太尼0.05 mg缓慢静注，继用咪唑安定缓慢静注。用药中密切观察患者反应，严格控制用药量，待患者睫毛反射迟钝或消失，即停止静注，并开始进镜检查。检查过程中视检查时间长短及患者反应酌情追加异丙酚或咪唑安定。Ⅲ组:快速静脉注射，直至患者清醒。对照组操作前予缓慢静脉注射生理盐水10 ml。

1.2.3 清醒镇静评分方法 由同一医师对所有受检者进行麻醉诱导评分，参照Ramsay［1］分级法予镇静分级，以Ramsay分级Ⅱ、Ⅲ级为达标。0级:清醒;Ⅰ级:困倦，但反应好;Ⅱ级:入睡，易唤醒;Ⅲ级:入睡，唤醒困难，睫毛反射存在;Ⅳ级:入睡，睫毛反射消失。

1.2.4 观察指标 两组受检者于检查前、中、后连续用多功能心电监测仪监测并记录术前(注药前1～2 min)，术中(记录最低值)，术后(检查结束后1～2 min)的 BP、HR、SpO2，记录药物的起效时间(开始注药至睫毛、角膜反射消失)，操作时间(开始插镜至胃镜退出)，苏醒时间(睫毛、角膜反射消失至呼之能应及睁眼)，清醒时间(睫毛、角膜反射消失至自如行走)。记录受检者检查过程中各种不适，包括恶心、呕吐、呛咳、呃逆、躁动、流涎;心率持续小于50次/分加用阿托品0.25 mg，血压持续低于70/40 mm Hg，加用麻黄素3 mg，视情况可加量。检查结束后留观30 min，书面调查受检者对检查过程的感受(分别为难以忍受、明显不适、轻微不适、舒适无痛苦)，如有必要是否愿意复查。

1.3 统计方法 采用SPSS11.0统计软件对资料进行分析，对计量资料用均值±标准差(±s)表示，两样本均数的比较用t检验，样本率的比较用χ2检验，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 检查结束受检者反应及受检者对清醒镇静检查的评价

所有患者均顺利完成胃镜检查，检查过程中，Ⅰ组受检者几乎无任何不适反应，Ⅱ组有少数受检者出现呛咳、流涎、躁动和呃逆，分别为2.23%，7.62%，10.32%和11.02%，后三项与I组比较有统计学差别(P＜0.0 1)。Ⅰ、Ⅱ组分别有99.24%和97.69%的受检者认为胃镜检查舒适，全部都愿意接受必要的复查，两组比较无统计学意义(P＞0.05)。Ⅲ组30%无不适，50%轻微不适，15%明显不适，5%认为难以耐受，仅40%的患者表示愿意接受必要的复查。与Ⅰ、Ⅱ组比较有统计学差别(P＜0.0 1)。

2.2 药物用量及清醒时间 本研究异丙酚和咪唑安定用药量存在个体差异。清醒时间Ⅰ组短于Ⅱ组，分别为2.6±1.8 min与4.9±2.3 min，P ＜0.001，见表1。

表1 两组药物用量及清醒时间

2.3 各组检查前、中、后BP，HR，SpO2值变化 Ⅰ组检查中有血压(包括收缩压和舒张压)下降和心率减慢(与检查前比较，均为 P＜0.001)，下降程度分别为 20.8%、19.2%和16.3%，44.6%患者血压下降26% ～46.3%，13.3%的患者心率减慢26% ～46.5%，所有患者虽有血压下降和心率减慢，但仍在正常范围，检查后恢复至检查前水平。Ⅱ组检查中亦有血压(包括收缩压和舒张压)下降和心率减慢(与检查前比较，分别为 P＜0.05、＜0.01与 ＜0.05)，下降程度分别为7.6%、6.8%和7.9%，但均在正常范围，无需处理。Ⅲ组检查中有血压(包括收缩压和舒张压)升高和心率增快，升高程度分别为18.6%、8.5%和15.2%。各组检查前、中、后SpO2值无显著性差异(P＞0.05)，见表2。所有患者ECG监测除心率改变外，无明显ST-T改变及期前收缩等出现，无呼吸抑制表现。

2.3 三组胃镜检查操作时间、药物起效时间、受检者苏醒时间及清醒时间比较 三组胃镜操作时间比较则无统计学差别(P＞0.05)。I组的药物起效快、受检者苏醒及清醒时间也较快，与Ⅱ组比较均有统计学差别(P＜0.001)。见表3。但因药物组需要术前后处置时间，Ⅰ、Ⅱ组患者在内镜室所费时间较Ⅲ组明显增加。

表2 各组检查前、中、后BP，HR，SpO2值变化

表3 三组胃镜操作时间、药物作用情况

3 讨论

国外在消化道内镜检查中多采用镇静剂和镇痛剂以消除患者的恐惧和痛苦感，咪唑安定和哌替啶为常用的药物［2］。近年国内也开始普遍应用镇静麻醉药进行内镜检查。有研究报道，异丙酚应于胃镜检查中，其作用快，维持时间短，恢复平稳，苏醒迅速，并有一定的抗呕吐作用，但对呼吸、循环有一定的抑制作用［3］。而芬太尼具有明显镇痛作用，呼吸抑制作用弱［4］，故联合应用芬太尼与异丙酚或咪唑安定，以增强效果，减少各自用量，减少副作用。本研究中所有病例均顺利完成胃镜检查，异丙酚+芬太尼组100%患者无任何不适反应，检查结束后患者清醒快，清醒时间为(2.5±1.9)min，清醒后语言清晰，表达准确，感觉舒适愉快;咪唑安定+芬太尼组95.5%患者无任何不适，清醒时间较异丙酚+芬太尼组稍长，为(5.0±2.4)min，P＜0.001，清醒后部分患者有困倦、头晕感，两组所有患者均愿意接受必要的复查。而对照组大部分患者有不同程度的呕吐、咳嗽、咽喉不适等，且受检者的血压、心率明显增高，仅40%的患者愿意接受必要的复查。说明应用镇静镇痛增加了患者的依从性，且操作顺利，减少了操作过程对患者的刺激和创伤。

普通胃镜作为一种外源性刺激，使机体出现应激反应，引起血中儿茶酚胺浓度明显增高，它有促进期前收缩及心动过速的作用，可引起心脏中相邻诸区出现不同程度的动作电位缩短，引起除极化不一致而产生折返性心律失常。有报道［5］指出心率增快与死亡的危险性增高有显著相关性，持续心动过速(心率＞100次/分)病死率远大于正常心率者。有文献报道胃镜检查诱发心律失常和心肌缺血者为0.014～0.7%［6］。而应用镇静麻醉剂可减少胃镜对受检者的刺激，减少痛苦，增加依从性，更有利于胃镜的检查及治疗。用了镇静麻醉药后，虽然血压心率有不同程度的下降，但为一过性，检查结束后迅速恢复，绝大多数受检者血氧饱和度无明显变化。

异丙酚是麻醉剂，其起效迅速(30 s)，从麻醉中复苏迅速，苏醒后无任何不适，但缺点是药价昂贵，实施时必须要麻醉医师配合。咪唑安定有明显的镇静及顺应性遗忘作用［7］，且起效快，维持时间短，清除速率快，并且有治疗指数宽，对心血管、呼吸系统影响轻微，安全系数大等特点［8］。而且因为咪唑安定是一种水溶性的苯二氮类药物，主要作用于中枢神经系统的γ-氨基丁酸(GABA)系统，并抑制神经传导递质的作用。由于该类药物诱导深度麻醉与清醒镇静的剂量差异较大，故即使无麻醉科医师在场也可安全进行镇静诱导。

因此，我们认为异丙酚+芬太尼组合较适用于医院规模大、患者量大、有条件配备专职麻醉医师的内镜中心进行清醒镇静胃镜检查，对基层医院、患者量较少、无条件配备专职麻醉医师的医院咪唑安定+芬太尼组合是清醒镇静胃镜检查的更佳的方案。

［1］金珏，袁耀宗，吴云林，等.咪唑安定在内镜检查治疗中的应用.中华消化杂志，2001，21(1):46-50.

［2］Danehmend TK，Bell GD，Logan RFA.Sedation for upper gastrointestinal endoscopy.Results of a nationwide survey.Gut，1991，32:12-15.

［3］Chokhavatia S，Nguyen L，Williams R，et al.Sedation and analgesia for gastronintestinal endocopy.Am J Gastroenterol，1993，88(3):393-396.

［4］Mertens MJ，Olofsen E，Engbers FH，et al.Propofol reduces perioperative remifentanil requirements in a synergistic manner:response surface modeling of perioperative remifentanil-propofol interactions.Anesthesiology，2003，99(2):347-359.

［5］Graber RG.Propofol in the endoscopy suite:an anesthesiologist's perspective.Gastrointest Endosc，1999，49(6):803-806.

［6］金华，衡新华，李德亮，等.胃镜检查术患者异丙酚复合咪唑安定、芬太尼麻醉的效果.中华麻醉学杂志，2006，26(4):375-376.

［7］Carlsson U，Grattidge P.Sedation for upper gastrointestinal endoscopy:a comparative study of propofol and midazolam.Endoscopy，1995，27(3):240-243.

［8］Lazzaroni M，Bianchi Porro G.P reparation，premedication and surveillance.Endoscopy，1998，30(2):53-60.