2型糖尿病患者踝臂指数与颈动脉内中膜厚度的相关性研究

王庆开，张丽敏，翁雪燕，陈 菊，陈绵雄，郑地明，蒙绪标，邓 洪，陈 列

大血管病变是2型糖尿病 (T2DM)患者的主要死亡原因，如何尽早了解其血管病变情况以及时采取相应防治措施，对防止和延缓T2DM患者的大血管并发症有极其重要的意义。采用超声方法检查颈动脉内中膜厚度 (CIMT)是临床评价早期动脉粥样硬化的重要方法之一。欧洲高血压指南中将CIMT＞0.9 mm作为动脉粥样硬化病变的标志［1］，但由于其费用较为昂贵，难以在我国作为筛查项目广泛应用。踝臂指数(ABI)是一种简便、无创的临床检查方法，开始是作为诊断下肢血管病变的指标应用于临床，参考值为1.0～1.4，≤0.9为外周动脉病 (peripheral arterial disease，PAD)的诊断标准。近年来不少临床研究已证实ABI可作为全身动脉粥样硬化的评价指标，对心脑血管疾病有重要预测意义［2－4］。也有研究认为ABI≤0.9是动脉粥样硬化的晚期病变，且对其切入值看法不一［5－6］。本研究旨在探讨T2DM患者ABI与CIMT的相关性及其影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:符合WHO1999诊断标准的T2DM患者，除外有血管栓塞及肢体功能障碍等可影响血压测量的患者。随机抽取2008—2009年在我院住院或门诊就诊的不同病程T2DM患者350例为研究对象 (初发患者50例，1～3年50例，4～6年50例，7～9年50例，10～12年50例，13～15年50例，16～30年50例)。男 187例 (53%)，女 163例(47%);年龄31～86岁，平均 (62.8±10.3)岁。

1.2 方法

1.2.1 ABI的测定 由专人采用便携式、内置扬声器及耳机的ES－1000SPM多普勒血流探测仪 (5 MHz探头)，ABI检查套件 (袖带气囊宽10 cm，长40 cm;手持式血流压力表)测量。患者去鞋袜平卧休息15 min，向患者简单介绍检查方法和目的，采用超声探头测量上臂和踝部 (胫后动脉或足背部动脉)收缩压，使用超声探头时需涂抹足量耦合剂，与表皮形成60°角，在动脉行走区缓慢移动探头直至获取最强信息。每一动脉压均相隔30 s后重复测量2次，并取2次结果的平均值为该处动脉压。按ABI不同将患者分为3组 (ABI≤1.10为A组，1.11～1.30为 B组，＞1.30为 C组)和7组 (ABI≤0.90为组1，0.91～1.00为组2，1.01～1.10为组3，1.11～1.20为组4，1.21～1.30为组5，1.31～1.40为组6，＞1.40为组7)。

ABI的计算:踝动脉收缩压取双下肢中胫后动脉和足背动脉收缩压的高值，肱动脉取两侧收缩压的高值计算。

1.2.2 CIMT的测定 由专人采用美国GE公司生产的voluson730EXPERT定时多功能彩色多普勒超声仪，采用频率为5～12 MHz高频容积探头探查，患者去枕仰卧，肩部垫高，颈后仰头稍转向对侧。探查左、右颈总动脉的动脉分叉处，分叉下1 cm、2 cm及分叉上1 cm处颈内动脉的动脉内膜中层厚度(IMT)，取每侧颈总动脉3点的IMT中的最大值代表该侧颈总动脉IMT，并取两侧的均值代表颈总动脉IMT;两侧颈内动脉的IMT均值代表颈内动脉IMT;颈总动脉及颈内动脉IMT均值代表CIMT。

1.2.3 生化指标的测定 患者空腹8 h以上，于次日7:30～8:30抽静脉血5 ml，其中2 ml置入乙二胺四乙酸二钾真空抗凝采血管并送检测糖化血红蛋白 (HbA1c)，3 ml置入加有促凝剂的真空采血管并送检测总胆固醇 (TC)、三酰甘油(TG)、血糖、空腹胰岛素 (FINS)。餐后2 h血糖 (2 hPG)及餐后2 h胰岛素 (2 hINS)，以吃第一口饭开始计时并按时抽血检查。尿清蛋白测定要求患者正常饮食3 d后用干净容器加2 ml甲苯防腐，收集24 h尿送检。

1.2.4 其他检查 由经过培训的眼科医师专人检查眼底。测量患者的血压、身高、体质量、腰围、臀围，计算体质指数(BMI)和腰臀比 (WHR)。

1.2.5 询问患者的吸烟情况、大血管并发症史及脑血管疾病家族史。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计分析。正态分布计量资料以 (±s)表示，FINS、2 hPG、2 hINS、尿清蛋白为非正态分布计量资料取其自然对数值做分析，组间比较采用方差分析;计数资料采用χ2检验，双变量间关系采用回归及相关分析，ABI的影响因素采用多元线性逐步回归分析。

2 结果

350 例患者 ABI为 (1.16±0.14)，≤0.90者11例(3.14%)，＞1.40者8例(2.86%);CIMT为(0.86±0.16)mm，≤0.90 mm者218例 (62.29%)，＞0.90 mm者132例 (37.71%)。糖尿病视网膜病变:I度82例，II度66例，III度13例，IV度2例，Ⅴ度1例，糖尿病视网膜病光凝治疗后1例。

2.1 3组患者一般情况 3组患者的性别构成比、视网膜病变发生率比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05);而3组的年龄、CIMT＞0.90 mm的检出率比较，差异均有统计学意义 (P＜0.01，见表1)。

表1 3组患者一般资料比较Table1 Comparison of general data among the three groups of patients

2.2 3组患者观察指标水平的比较 3组患者的收缩压、舒张压、BMI、WHR、FINS、C 肽 (CP)、2 hPG、2 hINS、HbA1c、TC、TG、低密度脂蛋白胆固醇 (LDL－C)、高密度脂蛋白胆固醇 (HDL－C)比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05);而3组的CIMT、空腹血糖 (FPG)、24 h尿清蛋白水平比较，差异均有统计学意义 (P＜0.01，见表2)。

2.3 ABI和CIMT的相关性 T2DM患者ABI与CIMT呈负相关 (r=－0.264，P＜0.01);进一步分析显示ABI和CIMT的关系用二次回归模型拟合描述更合适 (见图1)。为进一步分析ABI与CIMT的关系，根据ABI值分为7组，7组的CIMT及CIMT＞0.90 mm的检出率比较，差异均有统计学意义 (P＜0.01);其中组4的 CIMT及CIMT＞0.9 mm的检出率均最低 (P＜0.05，见表3)。

2.4 ABI的影响因素 以ABI为应变量，年龄、收缩压、舒张压、BMI、WHR、FPG、FINS、CP、2 hPG、2 hINS、HbA1c、TC、TG、LDL－C、HDL－C、尿清蛋白为自变量进行多元线性逐步回归分析，结果显示LDL－C、24 h尿清蛋白、FPG进入回归模型，是ABI的独立危险因素 (P＜0.05，见表4)。

表2 3组患者观察指标水平的比较 (±s)Table2 Comparison of the monitored indicators among the three groups of patients

表2 3组患者观察指标水平的比较 (±s)Table2 Comparison of the monitored indicators among the three groups of patients

注:*为取ln值;BMI=体质指数，WHR=腰臀比，FPG=空腹血糖，FINS=空腹胰岛素，CP=C肽，2 hPG=餐后2 h血糖，2 hINS=餐后2 h胰岛素，HbA1c=糖化血红蛋白，TC=总胆固醇，TG=三酰甘油，LDL－C=低密度脂蛋白胆固醇，HDL－C=高密度脂蛋白胆固醇;与A组比较，△P＜0.05

组别 例数 CIMT(mm)收缩压(mm Hg)舒张压(mm Hg)BMI(kg/m2) WHR FPG(mmol/L)CP(nmol/L)2 hPG*(mmol/L)A组 97 0.94±0.16 138±19 77±11 24.6±2.9 0.94±0.06 7.20±2.23△2.6±1.9 2.6±0.3 B组 220 0.85±0.14△ 135±18 79±10 24.5±2.9 0.94±0.08 8.13±2.67 2.4±2.0 2.7±0.4 C组 33 0.87±0.14△ 132±20 76± 8 25.5±4.2 0.95±0.05 8.13±2.70 2.5±1.6 2.6±0.4 F 值12.14 1.56 2.26 2.02 1.00 4.70 0.38 2.89 P值 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05组别 FINS*(mU/L)2 hINS*(mU/L)HbA1c(%)TC(mmol/L)TG(mmol/L)LDL－C(mmol/L)HDL－C(mmol/L)24 h尿清蛋白*(mg)A组 1.91±1.06 3.3±0.9 8.4±2.1 5.7±1.2 2.1±1.5 2.28±0.66 2.22±0.60 3.9±1.5 B组 2.09±1.13 3.3±0.9 9.2±4.6 5.4±1.4 2.0±1.9 2.53±1.13 2.12±0.61 3.3±1.4△C组 1.75±0.79 3.1±0.8 9.4±2.9 5.4±1.0 2.6±2.5 2.58±1.21 2.03±0.50 3.4±1.5 F 值0.87 2.05 1.62 1.70 1.32 2.31 1.32 6.90 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01

图1 T2DM患者CIMT和ABI二次回归关系Figure1 Two regression Relationship between CIMT and ABI in T2DM

表3 T2DM患者ABI与CIMT的关系Table3 Relationship between ABI and CIMT in T2DM

表4 T2DM患者ABI的影响因素的多元线性回归分析Table4 Multivariate linear regression analysis of the influencing factors of ABI in T2DM

3 讨论

糖尿病患病率的急剧增加及其血管并发症已成为严重的公共卫生问题，尽早发现糖尿病患者的血管病变情况十分重要。ABI先是作为诊断下肢血管病变的指标应用于临床，之后有不少研究发现 ABI 与心脑血管病相关［2，5－7］。美国心脏协会(AHA)第五届预防委员会推荐在≥50岁及在传统心血管危险因素评估基础上有中高度心血管风险的人群中测量ABI［8］。既往的一些前瞻性研究表明，ABI对致死性及非致死性冠心病以及全因死亡有预测价值［9－12］。近年来国外多种族较大规模的前瞻性研究进一步表明ABI与心血管疾病相关［13］。国内李觉等［14］的研究也表明ABI是男性糖尿病患者全因死亡及心血管死亡的主要危险因素。

尽管ABI对心血管疾病的预测价值已被许多研究证实。但国外有学者认为ABI≤0.90反映的是动脉粥样硬化晚期病变，并对其动脉粥样硬化预测作用的切入值提出不同看法［5－6，15－16］。国外有报道认为在糖尿病人群中，由于动脉中层钙化的高发性，0.90的ABI值对有并发症的糖尿病患者是过低的［17］。国内李觉等［14］的研究也表明，在男性糖尿病患者中，ABI为0.91～0.99组的全因病死率及心血管病死率均比ABI为1.00～1.40组明显升高。侯佳宁等［18］的研究也表明，在ABI≥0.90的945例T2DM患者中，有6%的患者因趾臂指数降低而诊断PAD，且ABI≥0.90的这945例患者中117例有心脑血管疾病史。本研究结果显示ABI与CIMT呈负相关，进一步分析显示用二次回归模型拟合描述更合适;ABI为1.11～1.30时，CIMT水平及CIMT＞0.9 mm的检出率最低，ABI＜1.11时随着ABI的降低，CIMT水平及CIMT＞0.9 mm的检出率逐步升高，ABI处于“临界水平”(0.91～1.00)及“参考低值”(1.01～1.10)时CIMT水平比ABI为1.11～1.20时增厚，且CIMT＞0.9 mm的检出率也升高，与国外报道相似［5－6，15］。而在 ABI＞1.30 的患者中，随 ABI的升高 CIMT 水平及CIMT＞0.9 mm的检出率也有升高的趋势，但差别没有统计学意义，这可能与样本量不足有关。国外也有资料显示ABI降低和升高均与心血管事件相关［13］。

本研究结果显示，T2DM患者的ABI和CIMT有相关性，可作为了解其动脉粥样硬化情况的初步筛查指标，ABI＜1.11时动脉粥样硬化的检出率明显增高，应进一步研究以明确在T2DM患者中，ABI处于“临界水平”(0.91～1.00)及“参考低值”(1.01～1.10)时患者的动脉粥样硬化情况。本研究结果显示24 h尿清蛋白、LDL－C、FPG是T2DM患者ABI的独立危险因素。

志谢:本文的数据分析由海南大学数学系的王浩华老师协助完成。

1 Mancia G，De Backer G，Dominiczak A，et al.2007 Guidelines for the management of arterial hypertension:the task force for the management of arterial hypertension of the European society of hypertension(ESH)and of the European Society of Cardiology(ESC)［J］.Journal of Hypertension，2007，25:1105－1187.

2 Manzano L，García－Díaz JD，Gómez－Cerezo J，et al.Clinical value of the ankle－brachial index in patients at risk of cardiovascular disease but without known atherothrombotic disease:VITAMIN study［J］.Rev Esp Cardiol，2006，59(7):662－670.

3 刘晓红，刘艳斌，田丹.踝臂指数评价2型糖尿病外周动脉硬化程度的临床观察［J］.中国误诊学杂志，2009，9(25):6079.

4 张旭，孙振学，邸茹杰，等.踝臂指数评价冠心病患者外周动脉疾病的临床研究［J］.河北医药，2010，32(23):3290.

5 McDermott MM，Liu K，Criqui MH，et al.Ankle－brachial index and subclinical cardiac and carotid disease:the multi－ethnic study of atherosclerosis［J］.Am J Epidemiol，2005，162(1):33－41.

6 Allison MA，Laughlin GA，Barrett－Connor E.Association between the ankle－brachial index and carotid intimal medial thickness in the Rancho Bernardo Study［J］.Am J Cardiol，2006，98(8):1105－1109.

7 Papamichael CM，Lekakis JP，Stamatelopoulos KS，et al.Ankle－brachial index as a predictor of the extent of coronary atherosclerosis and cardiovascular events in patients with coronary artery disease［J］.Am J Cardiol，2000，86(6):615－618.

8 Greenland P，Abrams J，Aurigemma GP，et al.Prevention Conference V:Beyond secondary prevention:identifying the high－risk patient for primary prevention:noninvasive tests of atherosclerotic burden［J］.Writing Group，2000，101:16－22.

9 McKenna M，Wolfson S，Kuller L.The ratio of ankle and arm arterial pressure as an independent predictor of mortality［J］.Atherosclerosis，1991，87(2－3):119－128.

10 McDermott MM，Feinglass J，Slavensky R，et al.The ankle－brachial index as a predictor of survival in patients with peripheral vascular disease［J］.J Gen Intern Med，1994，9(8):445－449.

11 汪红玲，韩更焕.2型糖尿病患者合并动脉粥样硬化的相关危险因素［J］.河北医药，2008，30(5):671.

12 李印肖.颈动脉粥样硬化的临床评价与治疗［J］.河北医药，2009，31(3):332.

13 Criqui MH，McClelland RL，McDermott MM，et al.The ankle－brachial index and incident cardiovascular events in the MESA(Multi－Ethnic Study of Atherosclerosis)［J］.J Am Coll Cardiol，2010，56(18):1506－1512.

14 李觉，罗盈怡，余金明，等.男性糖尿病患者踝臂指数与全因和心血管病死亡的前瞻性研究［J］.中华内分泌代谢杂志，2007，23(4):315－318.

15 Gornik HL.Rethinking the morbidity of peripheral arterial disease and the"normal"ankle－brachial index［J］.J Am Coll Cardiol，2009，53(12):1063－1064.

16 Clairotte C，Retout S，Potier L，et al.Automated ankle－brachial pressure index measurement by clinical staff for peripheral arterial disease diagnosis in nondiabetic and diabetic patients［J］.Diabetes Care，2009，32(7):1231－1236.

17 Potier L，Abi C，Mohammedi K，et al.Use and utility of ankle brachial index in patients with diabetes［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2011，41(1):110－116.

18 侯佳宁，徐敏，黄韵，等.2型糖尿病患者趾臂指数 (TBI)与动脉粥样硬化的相关性研究［J］.中华内分泌代谢杂志，2010，26(12):195－198.